111Q331｜第111回 薬剤師国家試験 過去問

正答

1・5

この問題のポイント

インシデントレポートは個人を責めるためでなく、事実と背景要因を共有して再発防止へつなげる院内安全活動です。

解説

インシデントレポートは、患者へ実害がなかったヒヤリ・ハットを含め事例を収集し、手順、環境、情報伝達、機器、組織体制などの背景要因を分析して再発防止策を作るために用います。当事者の懲罰・責任追及を目的にすると報告が萎縮し、安全文化が損なわれます。当事者だけでなく発見者や関係者も報告でき、多様な視点が原因分析に役立ちます。通常は医療機関内の安全管理部門へ報告し、すべてのレポートを保健所へ提出する制度ではありません。薬剤関連は投与量、患者、薬品、経路、タイミング等の誤りが起こりやすく、報告の重要分野です。

選択肢の確認

1．再発防止のために作成される。：正答。システム改善が目的です。
2．保健所に提出する。：通常は院内の安全管理手順で扱います。
3．薬剤に関連するインシデント報告はまれである。：薬剤関連事例は重要な割合を占めます。
4．当事者の責任追及のために利用する。：非懲罰的な再発防止が目的です。
5．当事者以外が報告してもよい。：正答。発見者等も報告できます。

覚えるポイント

レポートは「誰が悪いか」でなく「なぜ起き、どう再発を防ぐか」を記録します。