レム睡眠行動障害・夢遊病・夜驚・悪夢の違い

REMはrapid eye movement、急速眼球運動の略です。REM睡眠では、脳波は覚醒に近い低振幅で様々な周波数が混じる活動を示し、多くの骨格筋の緊張が強く抑えられます。「脳が働き、筋肉が休む」というたとえは入口になりますが、脳全体が覚醒しているわけでも、呼吸を含む全ての筋活動が止まるわけでもありません。[1, 2]

NREM睡眠は、浅いN1、睡眠紡錘波やK複合波という特徴的な脳波をもつN2、高振幅の徐波が目立つ深いN3に分かれます。徐波睡眠と呼ぶのは主にN3です。[2]

REMは夢を思い出しやすい睡眠ですが、夢はNREMでも生じます。急速眼球運動が、夢の中で見ている物の位置を一対一に再現する、と決めつける必要もありません。「夢を覚えているか」と「どの睡眠段階だったか」は、重なる部分があっても同じ情報ではないからです。[3]

一晩の眠りはNREMとREMを繰り返す流れになっています。深いN3は前半に多く、後半になるとREMが長くなる傾向があります。[1]

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この表は典型的な傾向で、年齢・時間帯・記憶の一項目だけで判定する診断表ではありません。子どもの睡眠時遊行・夜驚は成長とともに軽くなることが多い一方、成人にも起こります。REM睡眠も夜の前半から現れるため、「早い時刻ならRBDではない」とは言えません。[1, 4, 7, 8]

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図1で前半の深い谷と後半のREM区間を見比べてください。睡眠時遊行・夜驚は前半に、RBDは後半に起こりやすい傾向を、睡眠段階の分布と結び付けられます。実際の時間帯は年齢、睡眠不足、薬などによっても変わります。[1]

夢を見ていても、普通はそのまま走り出さない

REM睡眠行動障害（RBD）では、REM中に筋活動を抑える仕組みがうまく働かず、夢に対応するような発声・動作が生じます。夢で何かを追い払おうとすることと、実際に手足が動くことの間に、通常は筋緊張の抑制があると考えるとつながります。[4]

睡眠ポリグラフ検査（PSG）は、脳波・眼球運動・筋活動・呼吸などを同時に記録する検査です。RBDを考えるときは、映像の発声や動作がどの睡眠段階で起きたかを照合し、REM期に通常みられる筋活動低下が保たれているかを確かめます。行動の経過と記録を合わせ、睡眠時無呼吸に伴う覚醒やNREMの睡眠随伴症なども評価します。[4]

睡眠時遊行と夜驚は「部分的には起きた」状態

睡眠時遊行と夜驚は、典型的にはNREMの深い睡眠から十分に覚醒しきらない状態で起こります。睡眠時遊行では起き上がって歩くなどの行動、夜驚では恐怖を感じたような叫びや興奮が目立ちます。動作があるから意識も完全に覚醒している、とは限らないのです。[7, 8]

金縛りは、RBDと逆向きに比べると理解しやすい

睡眠麻痺、いわゆる金縛りは、入眠時や目覚めるときに意識があるのに体を動かせない状態です。REMに関係する筋緊張低下と覚醒の特徴が重なったものとして理解できます。RBDを「睡眠中なのに動く」、睡眠麻痺を「意識はあるのに動けない」と比べると、同じ筋緊張の話が別の症状につながります。[6, 9]

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金縛りだけでナルコレプシーとはいえません。睡眠不足や不規則な生活などでも起こり得ます。また、入眠時だけでなく覚醒時にも起こるため、「入眠直後にREMになった証拠」と一律に説明しないことが大切です。[9]

PSGでは、映像の行動だけを見るのでなく、同じ時刻の睡眠段階・筋活動・呼吸などを照合します。REM中に筋活動が抑えられていないことを確認しても、その所見だけでRBDとは決めず、病歴とほかの原因の評価を重ねます。[2, 4, 10]

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体が動いた区間では、脳波・眼球運動で睡眠段階を確かめ、筋電図と映像を重ねます。冒頭で比べたRBDと睡眠時遊行も、見た目の動きだけでなく、REM中か、NREMから覚醒しかけているかを確かめることで読み方が変わります。眠りの段階、行動、呼吸を同じ時刻で照合することが、似た症状を区別する助けになります。[2, 10]

第118回医師国試A47では、就寝から約1時間半で現れる行動が示され、公式正答はeのレム睡眠行動障害でした。[11] 時間帯だけに注目すると、睡眠時遊行と取り違えます。夢に対応するような動作、目覚めた後の夢の想起、筋強剛などの情報を合わせて読みます。

深いNREMは夜の前半、REMは後半に多いという分布は、病名を決める時刻表ではありません。REM睡眠も一晩の中で繰り返し現れます。国試で正答を選ぶことと、検査なしに臨床診断を確定できることは同じではなく、病歴と必要な睡眠検査を含めて評価します。[1, 4, 11]

問1　子どもが夜の前半に起き上がって歩き、翌朝ほとんど覚えていない。何を考える？

睡眠時遊行に合う典型的な組合せです。年齢や時刻だけで確定せず、反応、頻度、けがの危険、睡眠不足や併存する睡眠障害などを確認します。[7]

問2　怖い夢からはっきり目覚め、内容を説明できる。叫んだなら夜驚？

叫びの有無だけでは決まりません。覚醒後に夢を明瞭に思い出すなら悪夢を考える材料です。夜驚の、不完全な覚醒と記憶の乏しさを比べます。[8]

問3　睡眠中に動くRBDと、金縛りは同じ筋緊張の異常？

意識と筋活動の組合せが違います。RBDでは睡眠中に通常の筋活動抑制が失われます。金縛りでは入眠時・覚醒時に意識があるのに動けません。REMに関係する特徴がどの状態と重なるかを比べます。[4, 9]

最初に行うのは、寝床の周囲から危険物を除くなど、本人や同室者のけがを防ぐ調整です。AASMの2023年指針では、クロナゼパムや即放性メラトニンなどが病型に応じた条件付き推奨です。単に眠らせればよいのではなく、転倒、認知機能、睡眠時無呼吸などへの影響も評価します。海外の推奨を、そのまま日本の承認・保険適用と読み替えないようにします。[5, 6]

RBDはパーキンソン病、Lewy小体型認知症、多系統萎縮症などのαシヌクレインに関連する病気に先行・併存し得ます。一方、薬剤などに関連する場合もあり、RBDがあれば将来必ず特定の病気になる、とはいえません。症状の経過を見ていくことと、将来を断定することは分けます。[4, 5]

大人になって新たに現れた、けがをする、日中の強い眠気や呼吸の異常を伴う、といった場合は評価が必要です。寝床や周囲を安全にし、睡眠不足・薬・併存疾患を確認します。似た行動の原因を確かめることと、今日のけがを防ぐことを並行して考えます。[4, 7, 8]