109Q328｜第109回 薬剤師国家試験 過去問
65 歳男性。30 年前の検査でB 型肝炎ウイルス（HBV）陽性であったが、症状 もなく長年未治療のまま放置していた。最近になり、倦怠感、腹部膨満感及びめま い、ふらつきが強くなり、家族に連れられて受診したところ、非代償性肝硬変と診 断を受け緊急入院となった。検査の結果、腹水が観察され血圧も高値であり、内服 薬が開始されることになった。患者は日頃より便秘を訴えており、現在、食事は可 能であるが摂取量が減ってきている。また、血中アンモニアが198 μg/dL と高値 を示している。以下が入院後の処方である。 （処方1 ） アムロジピン口腔内崩壊錠5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） フロセミド錠40 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） スピロノラクトン錠25 mg 1 回2 錠（1 日2 錠） 1 日1 回 朝食後 3 日分 （処方2 ） テノホビル アラフェナミドフマル酸塩錠25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 3 日分 （処方3 ） ウルソデオキシコール酸錠100 mg 1 回2 錠（1 日6 錠） 1 日3 回 朝昼夕食後 3 日分 （処方4 ） 酸化マグネシウム錠330 mg 1 回2 錠（1 日6 錠） ラクツロースゼリー分包12 g/包 1 回1 包（1 日3 包） 分岐鎖アミノ酸配合経口ゼリー剤20 g/個 1 回1 個（1 日3 個） 1 日3 回 朝昼夕食後 3 日分 処方に対する薬剤師のアセスメント等として、適切なのはどれか。2つ選べ。
解答・解説を見る
正解: 2・4
正答
2・4
この問題のポイント
非代償性肝硬変では、過度の利尿による脱水が肝性脳症を誘発します。核酸アナログは自己中断でHBV再燃・重症化し得ます。
解説
腹水にフロセミドとスピロノラクトンを用いますが、過度の利尿による循環血漿量低下、腎機能悪化、低K血症は高アンモニア血症と肝性脳症を悪化させ得るため、体重、尿量、電解質、腎機能を見て調整します。HBVに対するテノホビル アラフェナミドは、自己判断で中止するとウイルス増殖が再燃し肝炎が重症化することがあるため継続の重要性を説明します。非代償性肝硬変でRAAS阻害薬を安易に追加すると腎灌流低下・低血圧を招き得ます。アセチルシステインはUDCA無効時の代替ではありません。BCAA製剤は栄養状態を見て用いますが、経口摂取不能でも同じ経口ゼリーを必ず継続するとはいえません。
選択肢の確認
1．高血圧に対してアムロジピンでコントロールが不十分な場合には、テルミサル タンの追加を提案する。：非代償性肝硬変ではRAAS阻害薬追加を慎重にします。
2．利尿剤による過度の脱水は、肝性昏睡（肝性脳症）を誘発する可能性があるた め、利尿薬の投与量に注意が必要である。：正答。脱水・電解質異常を避けます。
3．今後肝機能の改善が見られない場合には、ウルソデオキシコール酸を中止し、 アセチルシステインを提案する。：その代替関係ではありません。
4．テノホビルは、投与中止により肝炎の重症化を起こすことがあるため、患者に 自己判断で中止しないように指導する。：正答。HBV再燃に注意します。
5．分岐鎖アミノ酸製剤は非代償性肝硬変の治療に必須のため、今後食事が摂取で きなくなっても継続する必要がある。：栄養経路と病態に応じて再評価します。
覚えるポイント
肝性脳症の誘因は脱水、低K、便秘、感染、消化管出血。核酸アナログは自己中断しません。