111Q266｜第111回 薬剤師国家試験 過去問
75 歳男性。身長 165 cm、体重 58 kg。数年前に高血圧症及び心房細動を発 症し、脳塞栓症の発症リスクが高いことから、近隣のクリニックを受診しており、 内服薬（処方1 及び処方2 ）にて経過観察中である。心拍数と血圧は良好にコント ロールされている。 （処方1 ） ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル 75 mg 1 回2 カプセル（1 日4 カプセル） 1 日2 回 朝夕食後 28 日分 （処方2 ） ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） メチルジゴキシン錠 0.1 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） イルベサルタン錠 100 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） ヒドロクロロチアジド錠 25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 28 日分 クリニックでの定期受診の際、爪甲の変色と肥厚から爪白癬と診断された。外用 薬の塗布にて経過観察していたが、効果が不十分であったことから、処方3 が追加 された。患者は処方1 、処方2 及び処方3 を持ってかかりつけ薬局を訪れた。 （処方3 ） イトラコナゾールカプセル 50 mg 1 回4 カプセル（1 日4 カプセル） 1 日1 回 朝食直後 14 日分 （検査値） Hb 10.2 g/dL、血小板 22 × 10 4/μL、血清クレアチニン 0.83 mg/dL、 eGFR 68 mL/min/1.73 m 2 薬局薬剤師が処方箋を受け取った際、医師に処方提案すべき内容として最も適切 なのはどれか。１つ選べ。
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
イトラコナゾール追加時に、P-糖タンパク質基質であるダビガトランエテキシラートの曝露と出血リスクがどう変わるかを判断します。
解説
ダビガトランエテキシラートは消化管のP-糖タンパク質によって腸管腔側へ排出される基質です。イトラコナゾールはP-糖タンパク質を阻害するため、プロドラッグの吸収が増え、活性体ダビガトランの血中濃度と出血リスクを高めます。国内の現行電子添文では、ダビガトランと経口イトラコナゾールの併用は禁忌です。強いCYP3A・P-糖タンパク質阻害下ではリバーロキサバンも曝露増加が問題となるため、単純な変更先にはなりません。テルビナフィンはこの相互作用を避ける爪白癬治療の候補です。イトラコナゾールカプセルは食直後に服用して吸収を確保します。また、P-糖タンパク質基質のジゴキシン濃度は低下ではなく上昇方向に注意します。
選択肢の確認
1．イトラコナゾールとの併用による出血リスクを回避するため、処方1 の薬剤を リバーロキサバン錠へ変更する。：誤り。リバーロキサバンも強い阻害作用の影響を受けます。
2．イトラコナゾールによりメチルジゴキシンの血中濃度が低下するため、メチル ジゴキシンの用量を増量する。：誤り。P-糖タンパク質阻害で濃度は上昇方向です。
3．イトラコナゾールによりダビガトランの血中濃度が上昇するため、処方3 の薬 剤をテルビナフィン塩酸塩錠へ変更する。：正答。抗真菌薬側の変更で併用禁忌を解消します。
4．イトラコナゾールの吸収低下を避けるため、処方3 の薬剤の用法を朝食直後か ら朝食前へ変更する。：誤り。カプセルは食直後投与が適切です。
5．イトラコナゾールの薬効への影響を考慮し、ビソプロロール服用を一時中止す る。：誤り。この相互作用を理由に中止する必要はありません。
覚えるポイント
イトラコナゾールはCYP3AだけでなくP-糖タンパク質も強く阻害します。ダビガトランやジゴキシンとの併用を確認します。