111Q273｜第111回 薬剤師国家試験 過去問
58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m 58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m 高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。今回の入院では、急性リンパ 性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなっ た。そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。 （変更前処方） プロベネシド錠 250 mg 1 回2 錠（1 日4 錠） 1 日2 回 朝夕食後 30 日分 （変更後処方） アロプリノール錠 100 mg 1 回2 錠（1 日4 錠） 1 日2 回 朝夕食後 7 日分 （入院時検査所見） 体温 36.8 ℃ 赤血球 310 × 10 4 /μL、白血球 18,000/μL、血小板 8.2 × 10 4 /μL、 血清クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m 2、 尿酸 7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L この患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。２つ選 べ。
解答・解説を見る
正解: 1・3
正答
1・3
この問題のポイント
大量メトトレキサート療法では血中濃度測定、十分な補液、尿アルカリ化、適切な時期からのホリナート救援を組み合わせます。
解説
メトトレキサート投与後は24、48、72時間など施設プロトコルに従って血中濃度を測り、48時間値を含めて消失遅延の有無とホリナート投与量を判断します。メトトレキサートと代謝物は酸性尿で析出しやすいため、炭酸水素ナトリウムと補液で尿pHを7以上に保ち、腎障害を防ぎます。ホリナートを同時に開始すると抗腫瘍効果まで弱めるので、通常はメトトレキサート開始後の所定時刻から救援します。フロセミドによる脱水は排泄を悪化させ、アモキシシリンも尿細管分泌を競合して濃度上昇を招き得ます。
選択肢の確認
1．メトトレキサートの消失を確認するため、投与開始 48 時間後の血中濃度を確 認する。：正答。消失遅延を評価します。
2．ホリナートカルシウムの投与はメトトレキサートと同時に開始する。：所定の時間を空けて開始します。
3．尿の pH を 7.0 以上に維持するため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加する。：正答。結晶析出と腎障害を防ぎます。
4．メトトレキサートの排泄を促すため、フロセミドを追加する。：脱水により排泄を損ね得ます。
5．発熱時には、アモキシシリンを追加する。：相互作用に注意し、安易に追加しません。
覚えるポイント
大量メトトレキサートは「補液・尿pH7以上・濃度測定・遅らせたホリナート救援」で安全性を確保します。