40PM181｜第40回 管理栄養士国家試験 過去問
次の文を読み「181」、「182」、「183」に答えよ。 K 総合病院の管理栄養士である。 患者は、75 歳、独居女性。２か月前から、足腰の痛みがあり、買い物など外出の頻度は減り、食欲も低下していた。隣の県に住む娘が、毎週、様子を見に訪ね、食べ物を渡していた。飲水以外にほとんど食べていない日も時々あることに気付き、心配していた。こうした中、娘がいつものように患者宅を訪ねると、患者は布団から起き上がれないまま、ぐったりしていた。 救急搬送後、腰椎圧迫骨折と診断され、入院となった。意識レベルはJCSⅡ─20。 身長150cm、入院時の体重38 kg（２か月前の体重42 kg）、BMI 16.9 kg/m²。空腹時の血液検査値は、アルブミン2.6 g/dL、血糖138 mg/dL、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、ナトリウム138 mEq/L、カリウム3.1 mEq/L、リン1.8 mg/dL。 患者は、救急搬送されるまでの２日間、飲まず食わずで倒れていたことが判明した。輸液療法が行われ意識は回復したが、改訂水飲みテストは３点、気力や体力もない状態のため、翌日に経鼻胃管栄養法を開始することになった。標準的な半消化態栄養剤（１kcal/mL）を用いた栄養補給プランである。最も適切なのはどれか。 １つ選べ。
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正解: 1
正答
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この問題のポイント
2か月にわたる摂取不足と体重減少に、直前2日間の絶飲食が重なった高齢患者へ、経鼻胃管栄養を開始する際の投与プランを選ぶ問題です。リフィーディング症候群の予防が最重要です。
解説
患者はBMI 16.9のるい痩で、2か月で42kgから38kgへ9.5％減少し、その間は食事をほとんど摂れない日があり、直前2日間は絶飲食でした。危険性は「2日間食べていない」ことだけでなく、この長期の摂取不足・低BMI・体重減少を合わせて判断します。
血液検査ではカリウム3.1mEq/L、リン1.8mg/dLとすでに低値で、再栄養によってさらに低下する危険が高い状態です。
このような飢餓状態の患者に急に栄養を投与すると、リフィーディング症候群（急激な糖代謝でリン・カリウム・マグネシウムが細胞内へ移動し低下し、不整脈や意識障害などを起こす病態）の危険があります。
そのため、少量からゆっくり持続投与で開始し、リン・カリウム・マグネシウム、血糖、体液量、循環・呼吸・神経症状を確認しながら段階的に増やすことが原則です。実際の管理では、開始前からビタミンB1を補給し、低下している電解質も補正します。
15mL/時×24時間＝360mL/日程度と、最も少量・低速のプランが適切です。
選択肢の確認
1．15 mL/時 24 時間持続投与
最も適切。1日360mL程度と少量・低速の持続投与で、リフィーディング症候群のリスクが高い患者に対する開始プランとして妥当。
2．50 mL/時 24 時間持続投与
適切でない。1日1,200mLと投与量が多く、飢餓状態からの再栄養としては急激でリフィーディング症候群を招くおそれがある。
3．50 mL/時 × ４時間/回 × ３回/日
適切でない。間欠投与で1回50mL/時と速く、低栄養患者の開始としては負担が大きい。
4．100 mL/時 × ４時間/回 × ３回/日
適切でない。投与量・速度ともに最も多く、リフィーディング症候群の危険が高く不適切。
覚えるポイント
- 長期の摂取不足、低BMI、体重減少、低リン・低カリウムを組み合わせてリフィーディング症候群のリスクを判断する。
- 開始は少量・低速・持続投与とし、ビタミンB1を補給して、P・K・Mg、血糖、体液量などを確認しながら増量する。
- リン1.8mg/dLとカリウム3.1mEq/Lは「低め」ではなく低値であり、特に慎重な補正と監視が必要。