間欠性跛行の神経性・血管性を姿勢とABIから見分ける

間欠性跛行は、歩行に伴って下肢の痛み・しびれ・脱力などが現れ、休息すると軽快して再び歩けるようになる状態です。片脚を引きずる歩き方だけを意味するものではありません。代表的な原因に、腰部脊柱管狭窄症による神経性のものと、末梢動脈疾患（PAD）による血管性のものがあります。[1, 2]

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図1は典型的な仕組みの比較です。神経性では姿勢による通り道の変化、血管性では筋肉の酸素需要と供給の釣り合いに注目します。

加齢性の変化などで椎間板が膨隆したり、靱帯や関節が肥厚したりすると、神経が通る脊柱管や椎間孔が狭くなります。神経根や馬尾への圧迫などによって、下肢の痛みやしびれ、歩きにくさが生じます。[1]

腰を反らすと、関節の位置や黄色靱帯のたわみなどによって、もともと狭い神経の通り道がさらに狭くなりやすくなります。前かがみになると、この狭さが和らぎます。立って歩くとつらく、前かがみでカートを押すと歩きやすい、という違いはここから説明できます。

このため、立ち止まるだけより、座る・前かがみになることで楽になるという訴えが手掛かりになります。神経根主体では片側の痛みが、馬尾主体では両側のしびれなどが目立つことがありますが、この組合せだけで型を決めることはできません。[1]

MRIは狭窄の部位や程度を調べるのに役立ちます。ただし、画像上の狭さだけでは症状の原因は確定しません。訴え、神経学的所見、血管の評価と合っているかを確認します。

動脈硬化による下肢動脈の狭窄・閉塞は、PADの主要な原因で、閉塞性動脈硬化症とも呼ばれます。安静時には足りていた酸素供給が、歩いて筋肉を使うと需要に追い付かなくなり、痛みなどが生じます。[2]

ここは狭心症の「需要と供給」の関係と似ています。狭い動脈を通って増やせる血流には限界があり、歩行で増える酸素の必要量に届かなくなります。立ち止まれば筋肉の需要が下がるため、典型例では腰の姿勢を変えなくても軽快します。

検査の数値へ進む前に、通常の間欠性跛行として扱ってよい状態かを確認します。急に冷たく白くなった脚、急な強い痛みや麻痺は、急性下肢虚血を考えて至急評価します。安静時の虚血性疼痛や治りにくい潰瘍・壊疽も、血管の評価と治療を優先します。[2]

新たな排尿・排便の障害や会陰部の感覚異常があれば、馬尾症候群を疑って直ちに専門的な評価へつなげます。[6] こうした状態を分けたうえで、安定した症状の治療を考えます。

足関節上腕血圧比（ABI）は、足関節の収縮期血圧を上腕の収縮期血圧で割った値です。ドプラ法では左右それぞれの脚で、足背動脈と後脛骨動脈の高いほうを分子とし、左右上腕の高いほうを分母にします。[4]

右ABI ＝ 右足背・右後脛骨動脈の高い収縮期血圧
　　　　÷ 左右上腕の高い収縮期血圧

架空の測定例です。上腕の収縮期血圧が右140、左130 mmHg、右足関節では足背動脈84、後脛骨動脈98 mmHgだったとします。分子には右足関節の高いほうの98、分母には左右上腕の高いほうの140を選びます。

右ABI ＝ 98 ÷ 140 ＝ 0.70

分子・分母はともにmmHgなので、ABI自体には単位が付きません。0.70は表2では異常です。治療は、この値に症状と足の状態などを重ねて選びます。

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糖尿病や慢性腎臓病などでは、動脈が硬く圧迫しにくいためABIが見かけ上高くなることがあります。高値を「血流がよい」と読まない点が重要です。PADを疑いABIが1.40を超える場合は、足趾血圧や足趾上腕血圧比（TBI）を、波形と合わせて評価します。歩行時症状があるのに安静時ABIが正常・境界域の場合には、運動負荷後ABIが役立ちます。[2]

安定した慢性の症候性PADでは、計画的な運動療法が歩行能力や生活の質の改善に役立ちます。専門職の指導のもとで歩行と休息を繰り返す監督下運動療法や、行動支援を伴う構造化された運動プログラムが推奨されています。[2]

動脈硬化性のPADでは、脚だけでなく全身の血管リスクにも対応します。禁煙、脂質・血圧・糖尿病の管理、適応に応じた抗血小板療法などを組み合わせます。薬物療法や運動療法を行っても生活が制限される跛行が続く場合には、病変と全身状態を評価し、血行再建を検討します。ABIが低いから直ちに全員を手術する、という順番ではありません。[2, 4]

問1　右足背84、右後脛骨98、上腕は右140・左130 mmHg。右ABIは？

右足関節の高い98を、左右上腕の高い140で割り、98÷140＝0.70です。安静時ABIとして異常の区分ですが、数値だけで直ちに手術と決めず、症状と足の状態を重ねます。[2]

問2　歩くと痛むが安静時ABIは1.10。PADは除外できる？

除外できません。運動負荷後ABIなどで追加評価する状況があります。また、前かがみで楽になる所見があってもPADとの併存はあり得ます。正常値一つでほかの情報を捨てないことが要点です。[2, 3]

ここまで血流不足の代表として動脈硬化性のPADを見てきました。次に、同じ血流不足でも血管の病変が違う例を比べます。歩行時の痛みが似ていても、背景や治療の重点まで同じとは限りません。

Buerger病（バージャー病、閉塞性血栓血管炎）でも、四肢末梢の血流障害による跛行や安静時痛、潰瘍が生じます。動脈硬化性の閉塞とは異なり、末梢の動脈・静脈に分節的な炎症性血栓閉塞を生じる病気です。比較的若い時期の発症や喫煙との強い関連が特徴ですが、年齢や性別だけで確定・除外はできません。[4]

表は横にスクロールできます。

Buerger病ではコルクの栓抜き状などの側副血行路が画像の手掛かりになります。ただし、似た血管像を生じる疾患もあり、動脈硬化性閉塞でも報告されているため、画像の形だけで診断しません。[7]薬物療法や、重度の虚血に対する血行再建も病変に応じて検討されますが、末梢の病変では再建が難しいことがあります。再建を行う場合も禁煙は重要であり、禁煙か再建かの二者択一ではありません。虚血の重さと足の状態を確認して、治療を組み立てます。[4, 5]