腓骨神経麻痺と下垂足・鶏歩の関係

足関節を十分に背屈できないと、足を前へ運ぶときにつま先が床へ近づきます。それを避けるために股関節と膝を大きく曲げ、脚を高く上げて振り出すのが鶏歩（steppage gait）です。下垂足は足の状態、鶏歩はその状態を補う歩き方、と分けると理解しやすくなります。[1, 2]

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下垂足は背屈の弱さを示す所見です。次に、背屈へ向かう神経のどこが傷んだのかを、腓骨頭の位置と神経の分岐から考えます。

坐骨神経から分かれた総腓骨神経は、膝の外側へ向かい、腓骨頭の後方から腓骨頸部を回って下腿へ進みます。この付近では神経が浅く、骨にも近いため、外からの持続的な圧迫の影響を受けやすくなります。脚組み、きつい固定、長時間の姿勢保持などがきっかけになります。[1]

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この図で注目するのは、膝外側の圧迫点です。臥床中にも、下肢が外旋してこの部分に圧が続けば同じ機序が起こり得ます。「寝ているだけだから神経に負担がかからない」とは限らないところが、上腕の橈骨神経麻痺とよく似ています。

上腕で圧迫されやすい橈骨神経と、膝外側で圧迫されやすい総腓骨神経。橈骨の「とう」と腓骨の「ひ」を合わせて、「逃避行できない神経」と結び付けてみます。骨のそばで圧を逃がしにくいという共通点の覚え方です。ただし、圧迫性神経障害がこの二つに限られるという意味ではありません。

総腓骨神経は深腓骨神経と浅腓骨神経に分かれます。分岐より近位で障害されれば、深枝が担う足関節背屈・足趾伸展だけでなく、浅枝が担う足の外反も弱くなり得ます。下垂足だけを覚えるより、この二つの働きを足して考えると局在が明確になります。[4, 5]

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総腓骨神経障害では下腿外側から足背の感覚低下が手掛かりになりますが、範囲には個人差や障害の程度による違いがあります。足底や足の外側縁には別の神経の支配もあるため、「足趾は第5趾だけを除いて全て同じ」と境界を固定しないようにします。

足の内反に働く後脛骨筋は、総腓骨神経ではなく脛骨神経の支配です。総腓骨神経だけの障害なら比較的保たれるため、L5神経根障害などとの区別に役立ちます。L5から来る線維は複数の末梢神経に分かれるので、別の枝の働きを調べると障害の範囲が見えます。部分的な障害や併存もあり、一つの動作だけで診断は決めません。[10]

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筋には複数の神経根支配があり、表の一項目だけでは診断しません。L5と椎間板の位置関係は、腰椎椎間板ヘルニアのテーマとつながります。[10]

両側の下腿遠位部が徐々にやせ、凹足や下垂足が目立つときには、局所の圧迫だけでなく遺伝性ニューロパチーも考えます。Charcot–Marie–Tooth病（CMT）は、運動・感覚の末梢神経が障害される疾患群で、総腓骨神経だけの病気ではありません。[3]

CMTには脱髄型と軸索型などがあり、遺伝形式も常染色体顕性、常染色体潜性、X連鎖性などさまざまです。家族歴がなくても否定はできません。装具や理学療法、関節可動域への対応は、歩行と生活機能を保つために病状に合わせて行います。[3]

圧迫性の総腓骨神経障害では、腓骨頭付近に持続する圧を減らすことが予防の中心です。脚組みや体位、固定具の当たり方を調整します。足関節背屈や足背の感覚の確認は、すでに起きた変化を早く見つけるための観察です。どちらも必要ですが、役割は同じではありません。[1]

圧迫、神経根の障害、両側に進む末梢神経の病気を分けて考えてきました。ここからは「どこが傷んだか」に加えて、「歩くとき、どの動きを助けたいか」を比べます。元の原因が異なっていても、つま先を安全に運ぶという目的は重なることがあります。

脳卒中後などの痙性内反尖足では、足が底屈・内反する方向へ偏り、足を運びにくくなります。背屈筋の弱さだけでなく、筋緊張の亢進や関節の硬さなどが関与します。片麻痺でみられるぶん回し歩行も、膝が曲がりにくいなど複数の要因で起こるため、内反尖足だけで全てを説明することはできません。[2]

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同じ短下肢装具（AFO）が候補になるのは、原因が同じだからではなく、足先の位置を調整して歩行を助けるという目標が共通するためです。装具の種類や関節の動きを許す範囲は、筋力・筋緊張・可動域・歩き方に合わせて選びます。全ての足首を同じように固定するわけではありません。

つま先を運ぶための支えから、傷んだ腱を守る支えへ、目的を変えて比べます。腓骨神経麻痺では足首を上げる背屈が弱くなりますが、アキレス腱断裂では蹴り出す力が低下します。アキレス腱は下腿三頭筋と踵骨をつなぎ、体重を支えてつま先立ちする強い底屈に重要です。[6, 7, 8]

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下垂足では、底屈してつま先が下がりすぎるのを抑えます。アキレス腱断裂の治療初期には、背屈して腱が引き離される方向を制限し、底屈位で保護する方法が用いられます。どちらも足首を支える装具ですが、前者は足先を運ぶため、後者は傷んだ腱を守るために使います。[7, 8]

アキレス腱断裂には保存療法と手術療法があり、その後の荷重や可動域訓練も治療計画の一部です。固定したら長期間全く動かさない、あるいは動かせるから自由に歩く、という一律の対応にはしません。図3は目的の比較であり、個別の固定角度や期間を示すものではありません。[7, 8]

診察では、軽く動かせることと強く蹴り出せることを分ける

底屈に働く筋・腱は複数あります。下腿三頭筋はアキレス腱を介して強く蹴り出しますが、後脛骨筋や長趾屈筋などは別の腱を介して足を動かします。そのため、アキレス腱が断裂しても軽い自動底屈や歩行は残り得ます。一方、受傷した脚だけで体重を持ち上げるつま先立ちは難しくなります。「足首を動かせるか」と「体重を支えて蹴り出せるか」を分けて観察する理由です。[6]

ふくらはぎを握るThompsonテストでは、通常は下腿三頭筋からアキレス腱を介して力が伝わり、足首が底屈します。急性の完全断裂ではこの底屈がみられなくなります。ただし、一部の腱成分の断裂でも陽性となる報告があり、陽性だけで腱の全断面の完全断裂を証明できるわけではありません。[9] 断裂部のくぼみも手掛かりですが、腫脹で触れにくい場合があるため、単独所見で除外しません。[6, 7]

膝外側の圧迫点から、神経の枝、下垂足、つま先を避ける鶏歩へつながりました。一方、装具を選ぶときは、原因の名前に加えて「何を助け、何を制限するか」を考えます。つま先の下がりを抑えるのか、傷んだ腱を伸ばさないよう守るのか。同じ足首の支えでも、目的が違えば使い方も変わります。