下垂手と下垂指の違いを橈骨神経の分岐から理解する

まず、①手首を反らす、②指の付け根（MP関節）を伸ばす、③指の途中と先の関節（PIP・DIP関節）を伸ばす、という三つの動きを分けます。とくに①と②の違いに注目して、神経の枝分かれを追ってみましょう。

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橈骨神経が障害されても、手内筋が働けば指節間関節は伸展できます。MP関節と指節間関節を分けて確かめることで、残っている働きも評価できます。[1, 2]

橈骨神経は上腕骨の後面を通り、外側から肘の前方へ向かいます。上腕から肘にかけて手関節を伸展する筋への枝を出し、肘周辺では主に感覚を担う浅枝と、運動を担う深枝に分かれます。深枝は回外筋を通過して後骨間神経へ続き、指伸筋群などを支配します。[1, 2]

電線が途中で枝分かれするように、神経からも筋肉へ向かう枝が順に出ます。分岐より手前が傷めば、その先の複数の働きが一緒に弱くなります。分かれた後の枝だけが傷めば、影響はその枝の担当部分に絞られます。

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図2のAでは、枝分かれした先の複数の働きが弱くなります。Bでは指の伸展が弱くても、手首の伸展と皮膚感覚は通常保たれます。冒頭の表で比べた違いを、分岐より手前か、分かれた後かという位置へ戻せます。[1, 2]

後骨間神経障害で手首の伸展が橈側へ偏るのは、長橈側手根伸筋が保たれる一方、尺側手根伸筋が弱くなるためです。短橈側手根伸筋への枝の分かれ方には変異があり、全ての手関節伸筋が同じ高さで分岐するわけではありません。[8]

残る働きから障害部位を考えたら、次はその場所で神経が傷む理由です。上腕骨骨幹部骨折と、上腕を圧迫する姿勢での長時間の睡眠。一見異なる出来事ですが、どちらも上腕骨に近接する橈骨神経を傷める可能性があります。骨折では圧迫だけでなく、牽引や挫滅なども関係します。[1]

腕枕や椅子の肘掛けによる持続圧迫に伴う麻痺は、ハネムーン麻痺、サタデーナイト麻痺などと呼ばれます。覚えるべき共通点は、呼び名の場面よりも「骨のすぐ近くを通る神経に、長時間圧力が加わる」ことです。腓骨頭付近で起こる総腓骨神経の圧迫とも、ここでつながります。

ただし、この対応は局在の手掛かりです。痛み、腱損傷、部分的な神経障害などでも運動は変わります。外傷後や急に生じた麻痺は、診察と必要な画像・電気生理検査で原因を確認します。

問1　手首は反らせるがMP関節を伸ばせず、皮膚感覚は保たれている。どの枝を考える？

後骨間神経の障害に整合する組合せです。手首の伸展に関わる枝と皮膚感覚の枝が残り、指伸筋群へ向かう枝が傷むと説明できます。ただし、この三所見だけで原因や診断を確定せず、腱損傷なども評価します。[1, 2]

問2　手首の伸展も弱ければ、同じ説明でよい？

より近位の橈骨神経障害などを考え、手首と指の伸展、感覚の範囲、外傷や圧迫の位置を照合します。症状の数を数えるより、残る枝と傷む枝を図でたどるのが要点です。

骨幹部と肘周辺では、近くを通る神経も、骨折後に生じる変形も違います。まず「骨折はどこか」、次に「受傷直後か、変形が残った後か」を確かめると、三つの骨折を整理できます。顆上骨折では急性期の神経・血管損傷と、変形して癒合した後の内反肘を分けて考えます。[1, 5]

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「外顆骨折から外反肘」という外側同士のつながりは、覚える入口になります。ただし、骨折した全員に外反肘が残るという意味ではありません。癒合不全や変形などが関わります。さらに、肘の内側を通る尺骨神経が長い経過で牽引されることがあり、ここで正中神経・尺骨神経の記事とつながります。これは代表的な組合せで、遅発性尺骨神経麻痺は内反肘でも報告されています。[6, 7]

三角筋への注射では、刺入部位や深さが不適切だと周囲組織を傷めるおそれがあります。遠位側へ大きく外れた刺入と橈骨神経の関係、肩に近すぎる刺入と肩関節周囲組織の関係を、別々に理解しておきましょう。ワクチンの不適切な肩部への投与に関連する肩関節障害はSIRVAと呼ばれます。[3]

適切な部位は、肩峰などの目印と筋肉の範囲を確認し、体格に合う針・深さと組み合わせて決めます。上を避けるために単純に下へずらすと、別の組織へ近づきます。複数の部位決定法があるため、実際の接種は最新の接種手順と施設の手順で確認します。[3, 4]