115A34｜第115回 医師国家試験 過去問
74歳の男性。左前腕の痛みとしびれを主訴に来院した。夕食中に突然、左前腕の痛みとしびれ感が出現して持続するために救急外来を受診した。健康診断で心房細動を指摘されたが、医療機関を受診していなかった。来院時の意識は清明。脈拍104/分、不整。心尖部領域にLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。右上肢で測定した血圧は130/86mmHg。左上肢は前腕から手指にかけて蒼白であり、橈骨動脈の拍動は微弱であった。血液所見：赤血球442万、Hb13.9g/dL、Ht41%、白血球4,400、血小板26万、フィブリノゲン419mg/dL（基準200〜400）、FDP8.0μg/mL（基準5以下）、Dダイマー3.7μg/mL（基準1以下）。血液生化学所見：AST21U/L、ALT18U/L、LD250U/L（基準120〜245）、CK122U/L（基準30〜140）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉134pg/mL（基準18.4以下）。CRP0.4mg/dL。 最も考えられるのはどれか。
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正解: b
正解
- b 急性動脈閉塞
解説
この症例は、突然発症した左上肢の痛みとしびれに加えて、蒼白、橈骨動脈拍動微弱を認めています。
さらに、健診で指摘されていた心房細動を放置しており、塞栓源が存在します。
したがって、最も考えられるのは心房細動に伴う上肢の急性動脈塞栓による急性動脈閉塞です。
急性動脈閉塞を考える根拠
急性動脈閉塞では、いわゆる 6P
- Pain：疼痛
- Pallor：蒼白
- Pulselessness：脈拍消失、低下
- Paresthesia：しびれ
- Paralysis：運動障害
- Poikilothermia：冷感
が重要です。
この症例では、少なくとも疼痛、蒼白、脈拍低下、しびれがそろっています。
各選択肢の検討
a 脳梗塞
意識は清明で、片麻痺や失語などの中枢神経症状がなく、主病変は上肢局所です。b 急性動脈閉塞
正しいです。心房細動放置という背景もあり、塞栓症を強く疑います。c 手根管症候群
慢性の正中神経障害であり、突然の蒼白や拍動低下は説明できません。d 胸郭出口症候群
慢性経過が多く、体位で増悪しやすい病態です。急激な発症とは合いません。e 頸椎椎間板ヘルニア
神経根症状は起こりますが、末梢の蒼白や脈拍低下は説明できません。
ひっかけポイント
しびれを主訴にすると整形外科や神経の病気を選びたくなりますが、この問題では血流障害の所見があるかどうかが最重要です。
蒼白と橈骨動脈拍動微弱が決め手です。
覚えるポイント
- 突然の四肢痛
- 蒼白
- 脈拍低下
この3つがそろえば、まず急性動脈閉塞を考えます。
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