120A31｜第120回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。歩行時の左下肢疼痛を主訴に来院した。4か月前から約300mの歩行で左下肢の痛みを自覚するようになり、立ち止まって休憩すると消失していた。最近、痛みのため徐々に歩行可能距離が短くなった。60歳時から糖尿病と脂質異常症に対して定期的な投薬治療が行われている。喫煙は20歳から60歳まで20本／日。飲酒は機会飲酒。意識は清明。身長168cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍80/分、整。右上肢血圧160/90mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。足関節上腕血圧比〈ABI〉は右側で0.96、左側で0.68であった。左大腿動脈から逆行性に造影した骨盤部の動脈造影の連続写真を別に示す。 研修医と指導医の会話を以下に示す。 指導医：「この患者さんの発症時の症状をどう表現しますか」 研修医：「①間欠性跛行だと思います」 指導医：「この疾患の疫学で何か知っていますか」 研修医：「②我が国では最近増加傾向にあります」 指導医：「病変がある部位はどこですか」 研修医：「③左総腸骨動脈だと思います」 指導医：「この疾患の保存的治療としてどのようなものが考えられますか」 研修医：「④ワルファリン投与を考えます」 指導医：「侵襲的治療として、外科的血行再建術以外に、どのようなものが考えられますか」 研修医：「⑤血管内治療を考えます」 下線部のうち、誤っているのはどれか。
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正解: d
正解
d ④
解説
この症例は、動脈硬化危険因子を背景に、歩行で増悪し、休むと軽快する下肢痛を認めています。さらに左ABIが0.68と低下しており、末梢動脈疾患〈PAD〉、いわゆる閉塞性動脈硬化症を考える問題です。
設問は、会話中の①〜⑤のうち誤りを選ぶ形式です。誤っているのは、保存的治療としてワルファリン投与を挙げている④です。
この症例の病態
PADでは、下肢動脈の狭窄や閉塞により運動時の血流需要に見合わなくなり、間欠性跛行を生じます。
この症例では、
- 歩行で左下肢痛が出る
- 立ち止まると改善する
- ABIが左で低下している
- 糖尿病、脂質異常症、喫煙歴がある
という点から、動脈硬化性病変によるPADが典型的です。
各下線部の検討
① 間欠性跛行
正しいです。
PADにおける代表的症状です。一定距離の歩行で下肢痛が出現し、休息で軽快します。
② 我が国では最近増加傾向にあります
正しいです。
高齢化、糖尿病、脂質異常症、喫煙歴を持つ患者の増加に伴い、PADは我が国でも増加傾向です。
③ 左総腸骨動脈だと思います
正しいです。
左大腿動脈からの逆行性造影で骨盤部病変を評価している設定であり、正答が④であることからも、病変部位は左総腸骨動脈と判断する問題です。
④ ワルファリン投与を考えます
誤りです。
PADの保存的治療の基本は、以下のようなものです。
- 禁煙
- 運動療法、特に歩行訓練
- 糖尿病、高血圧、脂質異常症の管理
- 抗血小板薬投与
- 症状に応じてシロスタゾールなどを考慮
ワルファリンはPADの標準的保存的治療ではありません。
心房細動や静脈血栓塞栓症など、別の抗凝固適応がある場合を除き、通常は選びません。
ここは国試でよく狙われるポイントで、PADでは抗血小板薬が基本であり、抗凝固薬ではないことを押さえておくことが重要です。
⑤ 血管内治療を考えます
正しいです。
症候性PADでは、保存的治療で不十分な場合に、**血管内治療〈EVT〉**や外科的血行再建術が検討されます。腸骨動脈病変は血管内治療の良い適応になることがあります。
ひっかけポイント
この問題で迷いやすいのは、「血をさらさらにする薬」＝ワルファリンと短絡してしまうことです。
しかしPADで基本となるのは、
- 抗血小板薬
- 運動療法
- 危険因子の是正
です。
ワルファリンが第一に出てくる疾患ではないと整理しておくと解きやすくなります。
覚えるポイント
- 歩くと痛い、休むと治るなら間欠性跛行
- ABI低下はPADを支持する
- 保存的治療は禁煙、運動、抗血小板薬、危険因子管理
- 侵襲的治療として血管内治療も重要
PADでは、抗凝固薬ではなく抗血小板薬を基本に考えることが大切です。