120A30｜第120回 医師国家試験 過去問
20歳の女性。胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。1時間前、咳をした後に右胸痛と呼吸困難が出現し、次第に増悪したため救急車を要請した。身長162cm、体重48kg。体温36.5℃。心拍数108/分、整。血圧84/48mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95％（リザーバー付マスク10L/分投与下）。眼瞼結膜は貧血様である。心音に異常を認めない。呼吸音は右で減弱している。血液所見：赤血球290万、Hb9.5g/dL、Ht29％、白血球10,690、血小板19万。胸部エックス線写真を別に示す。輸液を開始し胸腔ドレナージを施行したところ、血性排液1,200mLがあり持続的に空気漏れがみられた。ドレナージ2時間後、胸腔ドレナージ排液は血性で1時間200mLの排液と空気漏れが持続しており、SpO2 99％（マスク8L/分酸素投与下）であった。この時点で末梢血液所見は赤血球245万、Hb7.5g/dL、Ht24％、白血球12,600、血小板18万であった。心拍数120/分、整。血圧70/40mmHgで赤血球輸血を開始した。 この時点で行うべき対応はどれか。
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正解: a
正解
a 緊急手術
解説
この症例は、若年やせ型女性に突然発症した自然気胸に加えて、胸腔ドレナージで大量の血性排液を認めていることから、自然血気胸を考える問題です。
しかもこの時点では、
- 初回ドレナージで1,200mLの血性排液
- その後も1時間200mLの出血が持続
- 空気漏れも持続
- Hbが9.5 → 7.5g/dLへ低下
- 血圧70/40mmHgでショック状態
となっており、保存的治療では危険です。
したがって、行うべき対応は緊急手術です。
なぜ手術が必要か
自然血気胸では、肺尖部のブラに伴う癒着血管の破綻などで胸腔内出血を起こします。
胸腔ドレーンで排液しても、
- 出血が止まらない
- 空気漏れが続く
- 循環動態が悪化する
場合は、胸腔鏡下または開胸で止血と病変処理を行う必要があります。
この症例はまさにその適応です。
手術適応として押さえたい所見
国試では、次のような所見があれば手術を考えます。
- 初回排液が大量
- 持続出血が続く
- ショックや貧血進行がある
- 持続的な空気漏れがある
本症例はこれらをすべて満たしています。
各選択肢の検討
a 緊急手術
正しいです。出血性ショックに進行しており、止血と空気漏れの制御が必要です。b 胸膜癒着術
誤りです。再発予防として行うことはありますが、活動性出血が続いている急性期にまず選ぶ治療ではありません。c 昇圧薬投与
誤りです。昇圧薬は一時しのぎであり、出血源が残ったままでは根本治療になりません。まず必要なのは出血の制御です。d 胸腔ドレーンの追加
誤りです。新たなドレーンで排液効率が改善する場合はありますが、この症例の問題は排液不足ではなく持続出血そのものです。e グルココルチコイド投与
誤りです。出血性ショックや自然血気胸の治療にはなりません。
覚えるポイント
- 自然気胸＋血性胸水
- 大量出血
- 持続出血
- ショック
この並びを見たら、保存的治療ではなく緊急手術を選びます。