119D60｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

c 胸腔ドレナージ

まず何が起きているか

この症例では、

• 胸部外傷後
• 右側呼吸音減弱
• 皮下気腫
• SpO₂ 92％

という所見から、まず外傷性気胸を考えます。
胸部 CT もその病態を支持する設定です。

外傷性気胸では、まず胸腔内の空気を排出して肺の再膨張を図る必要があるため、胸腔ドレナージが第一選択です。

なぜ胸腔ドレナージか

皮下気腫は、肺や気道から漏れた空気が胸壁へ広がっているサインです。
右胸部の呼吸音が減弱していることからも、胸腔内に空気がたまり肺が虚脱していると考えます。

したがって、まず行うべきなのは

• 胸腔内の空気を逃がす
• 呼吸状態の悪化を防ぐ
• 肺を再膨張させる

ための胸腔ドレーン挿入です。

各選択肢の検討

• a 開胸止血術
  大量血胸や循環動態破綻があれば考えますが、この症例ではまず気胸への対応が優先です。

• b 肋骨固定術
  多発肋骨骨折や動揺胸郭で検討しますが、この症例では動揺胸郭を認めません。

• c 胸腔ドレナージ
  正しい選択肢です。外傷性気胸の初期治療です。

• d 人工呼吸器管理
  呼吸不全が重篤なら必要ですが、まずは原因である気胸を解除するべきです。

• e 心囊ドレナージ
  心タンポナーデに対する治療であり、この症例には合いません。

ひっかけポイント

外傷問題では、重症そうに見えるため開胸や人工呼吸器を選びたくなることがあります。
しかし国試では、まず病態を一つに絞ることが大切です。

• 呼吸音減弱
• 皮下気腫
• 胸部外傷

この組合せなら、まず気胸です。
その初期治療は胸腔ドレナージになります。

また、動揺胸郭がないことから肋骨固定術の優先度は低いと分かります。

国試での判断軸

• 胸部外傷
• 呼吸音左右差
• 皮下気腫
• 酸素化低下

この流れで考えると、まず胸腔ドレナージを選びます。

まとめ

この症例は外傷性気胸が最も考えられます。
まず行うべき治療は、胸腔ドレナージです。