119D59｜第119回 医師国家試験 過去問
53歳の女性。心窩部痛と食欲不振を主訴に来院した。1か月前に心窩部痛が出現し、1週間前から食欲不振を伴うようになったため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。身長152cm、体重49kg。体温37.0℃。脈拍76/分、整。血圧116/68 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御は認めない。 血液所見：赤血球388万、Hb12.4g/dL、Ht36%、白血球5,180、血小板16万。 血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン6.0mg/dL、直接ビリルビン4.8mg/dL、AST38U/L、ALT36U/L、LD176U/L（基準124～222）、ALP2051U/L（基準38～113）、γ-GT180U/L（基準9～32）、アミラーゼ63U/L（基準44～132）、CK38U/L（基準41～153）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、尿酸3.9mg/dL、血糖103mg/dL、HbA1c5.9%（基準4.9～6.0）。 CEA0.3ng/mL（基準5以下）、CA19-9 73U/mL（基準37以下）。 免疫血清学所見：HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。 MRCP像を別に示す。 この患者の閉塞性黄疸の原因はどれか。
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正解: d
正解
d 肝門部胆管癌
まず病態を整理する
この症例は、
- 直接ビリルビン優位の黄疸
- ALP と γ-GT の著明上昇
- AST、ALT は軽度上昇
- MRCP で胆道閉塞を評価
という所見から、典型的な閉塞性黄疸です。
その原因として最も考えられるのが肝門部胆管癌です。
なぜ肝門部胆管癌か
肝門部胆管癌は、左右肝管合流部付近に生じる胆管癌で、いわゆる Klatskin 腫瘍として知られます。
この部位が狭窄すると、胆汁の流れが障害されて
- 黄疸
- ALP 上昇
- γ-GT 上昇
- 直接ビリルビン上昇
を来します。
この問題では、MRCP により肝門部レベルの胆管狭窄を考える設定であり、正答は肝門部胆管癌です。
各選択肢の検討
a 胆囊癌
胆道閉塞を起こすことはありますが、この問題のように肝門部狭窄を主とする像の典型ではありません。b 肝細胞癌
主に肝実質の腫瘍であり、閉塞性黄疸を来すのは典型的ではありません。c 膵頭部癌
閉塞性黄疸の代表ですが、通常は遠位胆管閉塞を来します。この問題では肝門部病変が考えられます。d 肝門部胆管癌
正しい選択肢です。胆汁うっ滞型肝障害と MRCP 所見に合います。e 十二指腸乳頭部癌
これも遠位胆道閉塞を来しますが、肝門部狭窄の病態ではありません。
ひっかけポイント
閉塞性黄疸と聞くと、まず膵頭部癌を選びたくなる問題です。
実際に膵頭部癌は頻出ですが、この問題ではMRCP の狭窄部位が最大のポイントです。
- 膵頭部癌、乳頭部癌 → 遠位胆管閉塞
- 肝門部胆管癌 → 左右肝管合流部付近の閉塞
この部位の違いで正答が変わります。
また、AST、ALT より ALP、γ-GT がはるかに高いことから、肝細胞障害ではなく胆汁うっ滞と判断するのも重要です。
国試での判断軸
- 直接ビリルビン優位
- ALP、γ-GT 高値
- MRCP で閉塞部位を確認
この3段階で考えると、閉塞性黄疸の原因臓器を絞りやすくなります。
まとめ
この患者の閉塞性黄疸の原因は、肝門部胆管癌です。