120A41｜第120回医師国家試験過去問

72歳の男性。右上葉肺癌に対して右上葉切除とリンパ節郭清術を施行された。手術翌日の昼から食事を開始した。手術翌日の夕方に胸腔ドレーンから白濁した排液を認めた。体温36.8℃。心拍数64/分、整。血圧124/68mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。適切な対応はどれか。

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正解: c

正解

c 低脂肪食

肺切除後に、食事開始後から胸腔ドレーン排液が白濁してきた場合は、まず術後乳び胸を考えます。

乳び胸は、郭清や手術操作に伴う胸管、または胸管分枝の損傷で起こります。
とくに、絶食中は目立たず、経口摂取開始後に白濁排液として明らかになるのが典型です。

この症例では、

ことから、まずは保存的治療を行います。
その第一歩が低脂肪食です。

長鎖脂肪酸は腸管から吸収されたあと、リンパ流に乗って胸管を流れます。
そのため脂肪摂取が多いと、乳びの流量が増えて漏出が続きやすくなります。

低脂肪食、あるいは中鎖脂肪酸主体の食事にすると、胸管流量を減らせるため、軽症例では自然閉鎖が期待できます。

a 緊急手術
誤りです。大量排液が持続する場合や保存的治療で改善しない場合には手術や塞栓術を検討しますが、この時点でただちに緊急手術を選ぶ状況ではありません。
b 経過観察
誤りです。乳び胸が疑われる以上、食事内容の調整などの介入が必要です。何もしない経過観察では不十分です。
c 低脂肪食
正しいです。全身状態が安定した術後早期乳び胸では、まず保存的に低脂肪食で対応します。
d 抗菌薬投与
誤りです。白濁排液を見て膿胸と考えたくなりますが、この症例は食事開始後という時間経過が重要で、感染を示す所見にも乏しいため、まず乳び胸を考えます。
e 完全静脈栄養
誤りです。絶食、完全静脈栄養は高排液例や改善しない場合に検討しますが、初期対応としては低脂肪食が優先されます。

胸腔ドレーンの白濁排液を見ると、膿胸を考えたくなります。
しかし、術後で食事開始後に出現したなら、まず乳び胸を疑うのが国試の判断軸です。