120A40｜第120回 医師国家試験 過去問
48歳の男性。悪寒と発熱を主訴に来院した。5日前から夕方になると38℃前後の発熱を生じ、軟便が続いていた。本日、悪寒を伴う発熱と両眼の視力低下を認めたため受診した。糖尿病で投薬治療中である。意識は清明。体温38.5℃。脈拍96/分、整。血圧140/74mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜に異常を認めないが、両側の眼球結膜に充血を認める。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右上腹部に圧痛を認める。右肋骨弓下に肝を3cm触知する。筋性防御と反跳痛は認めない。尿所見：蛋白（−）、糖3＋、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球450万、Hb14.0g/dL、Ht45％、白血球14,600（桿状核好中球30％、分葉核好中球51％、好酸球1％、好塩基球1％、単球5％、リンパ球12％）、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.5g/dL、総ビリルビン2.0mg/dL、直接ビリルビン1.5mg/dL、AST35U/L、ALT35U/L、LD259U/L（基準124～222）、ALP220U/L（基準38～113）、γ-GTP132U/L（基準13～64）、アミラーゼ45U/L（基準44～132）、CK157U/L（基準59～248）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸7.2mg/dL、血糖198mg/dL、HbA1c 6.3％（基準4.9～6.0）。CRP21mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部単純CTと腹部造影CTとを別に示す。 この患者に対する検査で適切でないのはどれか。
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正解: d
正解
d 尿中レジオネラ抗原検査
解説
この症例は、肝病変を伴う感染症を前提に考える問題です。
糖尿病を背景に、
- 発熱、悪寒
- 右上腹部痛、肝腫大
- 炎症反応高値
- 腹部CTで肝病変が示されている設定
- さらに両眼の視力低下
という所見から、まず肝膿瘍、とくに内因性眼内炎を合併した侵襲性細菌感染を考えます。
この場合、感染源の評価と起因菌同定、転移性感染の評価が重要です。
この症例で重要な病態
糖尿病患者の肝膿瘍では、Klebsiella pneumoniae による侵襲性感染が重要で、内因性眼内炎を合併することがあります。
両眼の視力低下があるため、眼合併症の評価は急ぎます。
したがって、
- 眼底検査
- 血液培養
- 肝病変部の穿刺吸引
はいずれも重要です。
各選択肢の検討
a 眼底検査
適切です。視力低下があり、内因性眼内炎の評価が必要です。b 血液培養
適切です。菌血症の有無と起因菌同定のために重要です。c 便の直接鏡検
適切でないとは言い切れません。第一に考えるのは細菌性肝膿瘍ですが、肝膿瘍の鑑別としてアメーバ性肝膿瘍もあり、軟便が続いている点から腸管感染の評価が全く無関係ではありません。感度は高くありませんが、選択肢の中で最も不適切とはいえません。d 尿中レジオネラ抗原検査
不適切です。レジオネラ抗原検査は主にレジオネラ肺炎の診断で用いますが、この症例では胸部エックス線写真に異常がなく、呼吸器感染を示す所見にも乏しく、腹部CTで肝病変が示されている状況とは合いません。e 肝病変部の超音波ガイド下穿刺吸引検査
適切です。診断と起因菌検索、さらに治療的ドレナージの意味もあります。
ひっかけポイント
この問題では、軟便があるから腸管感染症ばかり考えると迷いやすくなります。
しかし、主病態は
- 肝病変
- 高炎症反応
- 糖尿病
- 視力低下
から考えるべきです。
まずは肝膿瘍とその転移性感染を中心に評価します。
覚えるポイント
- 糖尿病患者の肝膿瘍
- 視力低下があれば内因性眼内炎を疑う
- 重要なのは眼底検査、血液培養、病変部穿刺
- 尿中レジオネラ抗原は肺炎診断の検査であり、この症例では場違い
国試では、主病態に直結する検査かどうかを優先して選ぶことが大切です。