120A52｜第120回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。体幹と四肢の皮疹を主訴に来院した。5日前から下肢の皮疹に気付き、徐々に皮疹が拡大してきたため受診した。既往歴は急性B型肝炎で入院加療歴があり、3年前には今回と同様の症状で他院受診歴がある。直近の会社の健診で異常は指摘されていない。喫煙は5本/日を15年間。飲酒歴はない。5年前から同性との性交渉歴がある。意識は清明。身長177cm、体重80kg。体温37.0℃。脈拍68/分、整。血圧140/72mmHg。呼吸数14/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。体幹、四肢および手掌に淡い紅斑を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球420万、Hb12.6g/dL、Ht37％、白血球3,400（好中球70％、単球5％、リンパ球25％）、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST23U/L、ALT27U/L、LD182U/L（基準124～222）、尿素13mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸7.8mg/dL、血糖90mg/dL、総コレステロール182mg/dL、トリグリセリド120mg/dL、Na142mEq/L、K4.0mEq/L、Cl104mEq/L。免疫血清学所見：CRP0.9mg/dL、RPR1,280倍（基準1倍未満）、TPHA5,120倍（基準80倍未満）。 追加で行う検査はどれか。
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正解: d
正解
d HIV抗原・抗体検査
解説
この症例は、梅毒、特に第2期梅毒を考える問題です。
根拠は、
- 体幹、四肢、手掌に及ぶ皮疹
- RPR高値
- TPHA高値
- 性感染症のリスクがある背景
です。
第2期梅毒では、手掌や足底を含む全身性の淡い紅斑が典型的です。
この症例はまさにその像に合います。
なぜHIV検査を追加するのか
梅毒とHIVは感染経路が共通であり、重複感染が重要です。
とくに、
- 同性間性交渉歴がある
- 過去に急性B型肝炎の既往がある
- 今回、性感染症である梅毒が強く疑われる
という背景から、HIV抗原・抗体検査を追加するのが適切です。
これは国試でも非常に重要で、1つの性感染症を見つけたら他の性感染症も評価するという考え方が基本です。
各選択肢の検討
a 喀痰細胞診
誤りです。肺癌などの評価で行う検査であり、本症例の主病態とは関連しません。b 安静時心電図
誤りです。梅毒の初期評価として優先される検査ではありません。c 腹部超音波検査
誤りです。肝胆道系異常や腹部症状もなく、この時点で優先度は高くありません。d HIV抗原・抗体検査
正しいです。梅毒患者ではHIV重複感染の検索が重要です。e 胸部エックス線撮影
誤りです。呼吸器症状がなく、梅毒の追加評価としてまず行う検査ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、皮疹を見て皮膚疾患そのものの検査に意識が向きやすいですが、重要なのは性感染症として全体を捉えることです。
梅毒を見つけたら、
- HIV
- B型肝炎
- C型肝炎
など、他の性感染症も意識します。
この症例ではB型肝炎の既往がすでにあり、次に最も重要なのがHIV検査です。
覚えるポイント
- 手掌の皮疹＋RPR高値＋TPHA高値なら第2期梅毒を考える。
- 梅毒を診たらHIV検査を追加する。
- 性感染症は重複感染を前提に評価する。