120A51｜第120回 医師国家試験 過去問
42歳の女性。1か月前から続く易疲労感を主訴に来院した。昨年の健康診断では異常を指摘されなかった。2か月前に感冒に罹患した。2週間前からトイレに行く回数が増えた。意識は清明。身長163cm、体重48kg。血圧130/72mmHg。尿所見：蛋白（−）、糖3＋、ケトン体2＋。血液生化学所見：総蛋白8.2g/dL、アルブミン4.2g/dL、AST22U/L、ALT15U/L、アミラーゼ152U/L（基準44～132）、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸7.2mg/dL、血糖384mg/dL、HbA1c11.4％（基準4.9～6.0）、Na134mEq/L、K4.6mEq/L、Cl98mEq/L、Cペプチド〈CPR〉0.5ng/mL（基準0.8～2.5）。 適切な治療はどれか。
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正解: a
正解
a インスリンの注射
解説
この症例は、1型糖尿病、特に急性発症1型糖尿病を考える問題です。
根拠は、
- 比較的やせている
- 口渇を示唆する多尿
- 血糖 384mg/dL
- 尿糖 3＋
- 尿ケトン体 2＋
- Cペプチド低値
です。
Cペプチドは内因性インスリン分泌の指標なので、これが低いということは自分で十分なインスリンを出せていないことを意味します。
したがって、治療の基本はインスリン補充です。
この症例をどう考えるか
HbA1cが 11.4％ と高く、数週間から1か月以上の高血糖が続いていたことが分かります。
そのため、劇症1型糖尿病のような超急性発症ではなく、急性発症1型糖尿病として考えるのが自然です。
一方で、すでにケトン体陽性であり、インスリン欠乏が進んでいます。
この段階で経口薬だけに頼るのは不適切です。
各選択肢の検討
a インスリンの注射
正しいです。内因性インスリン分泌が低下しており、第一に必要なのはインスリン補充です。b DPP-4阻害薬の内服
誤りです。主に2型糖尿病で使う薬であり、インスリンが不足している病態そのものは補えません。c SGLT2阻害薬の内服
誤りです。血糖低下作用はありますが、インスリン欠乏を是正できません。さらに、1型糖尿病ではケトアシドーシスのリスクに注意が必要です。d 塩酸メトホルミンの内服
誤りです。インスリン抵抗性改善薬であり、やはりこの症例の本態であるインスリン欠乏には不十分です。e GLP-1受容体作動薬の注射
誤りです。2型糖尿病で用いることが多い治療で、内因性インスリン分泌を前提にする面があります。Cペプチド低値の1型糖尿病には適切ではありません。
ひっかけポイント
注射薬だからといって、GLP-1受容体作動薬を選ばないことが大切です。
この問題の判断軸は、
- 高血糖
- ケトン体陽性
- Cペプチド低値
です。
これがそろえば、まずインスリン欠乏状態を考え、インスリン治療を選びます。
覚えるポイント
- Cペプチド低値は内因性インスリン分泌低下を示す。
- 尿ケトン体陽性ならインスリン欠乏が進んでいる。
- 1型糖尿病の治療の基本はインスリンである。