120A32｜第120回 医師国家試験 過去問
60歳の男性。白血球増多を主訴に来院した。健康診断で白血球数増多を指摘され、紹介受診した。自覚症状はない。体温36.3℃。眼瞼結膜に貧血を認めず、体表リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。左肋骨弓下に脾を4cm触知する。血液所見：赤血球480万、Hb14.4g/dL、Ht46％、白血球31,200（骨髄球5％、後骨髄球1％、桿状核好中球2％、分葉核好中球54％、好酸球5％、好塩基球7％、単球6％、リンパ球20％）、血小板62万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.1g/dL、IgG 1,041mg/dL（基準861〜1,747）、IgA 297mg/dL（基準93〜393）、IgM 80mg/dL（基準33〜183）、総ビリルビン0.4mg/dL、AST 23U/L、ALT 18U/L、LD 445U/L（基準124〜222）、ALP 74U/L（基準38〜113）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.8mg/dL、血糖94mg/dL、Ca 9.5mg/dL。骨髄塗抹Wright-Giemsa染色標本を別に示す。 次に行うのはどれか。
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正解: d
正解
d チロシンキナーゼ阻害薬投与
解説
この症例は、**慢性骨髄性白血病〈CML〉**を考える問題です。
その根拠は、
- 白血球増多
- 骨髄球、後骨髄球などの幼若顆粒球の出現
- 好塩基球増多
- 好酸球増多
- 脾腫
- 血小板増多
です。
これらはCMLの慢性期に典型的な所見であり、次に行う治療として適切なのは**チロシンキナーゼ阻害薬〈TKI〉**の投与です。
この症例でCMLを考える理由
1. 顆粒球系細胞の増加
単なる好中球増多ではなく、骨髄球や後骨髄球が末梢血に出ている点が重要です。
CMLでは顆粒球系が広く増殖し、分化は比較的保たれています。
2. 好塩基球増多
好塩基球増多はCMLを強く示唆する所見です。国試では非常に重要な手がかりです。
3. 脾腫
CMLでは脾腫をよく認めます。この症例でも左肋骨弓下に脾を触知しています。
4. 慢性期らしい経過
貧血や出血傾向が目立たず、自覚症状にも乏しいことから、急性白血病ではなく慢性期CMLを考えます。
治療の基本
CMLの本態は、BCR-ABL1融合遺伝子による異常チロシンキナーゼ活性です。
そのため、治療の中心はチロシンキナーゼ阻害薬になります。
代表的には、
- イマチニブ
- ダサチニブ
- ニロチニブ
などが用いられます。
各選択肢の検討
a 経過観察
誤りです。
CMLは無症状でも進行性の造血器腫瘍であり、放置すると加速期や急性転化へ進む可能性があります。治療介入が必要です。
b 同種骨髄移植
誤りです。
同種造血幹細胞移植は根治的治療になり得ますが、現在はTKIが第一選択です。移植はTKI抵抗例や進行例などで検討されます。
c 細胞障害性抗癌薬投与
誤りです。
以前はヒドロキシウレアなどが白血球コントロールに使われることもありましたが、現在のCML慢性期の標準治療はTKIです。
d チロシンキナーゼ阻害薬投与
正しいです。
CMLの病態に直接対応する治療であり、現在の第一選択です。
e 免疫チェックポイント阻害薬投与
誤りです。
これは一部の固形癌などで用いられる治療であり、CMLの標準治療ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、白血球増多だけを見て反応性変化と考えないことが大切です。
特に、
- 好塩基球増多
- 幼若顆粒球の出現
- 脾腫
がそろえば、まずCMLを考えます。
また、古い知識で移植や細胞障害性抗癌薬を選ばないように注意が必要です。現在の基本はTKIです。
覚えるポイント
- CMLでは好塩基球増多が重要
- 慢性期の第一選択はチロシンキナーゼ阻害薬
- 同種移植は初手ではない
国試では、脾腫を伴う白血球増多＋好塩基球増多を見たら、CMLをまず疑うのが基本です。