120A33｜第120回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。1か月前に前交通動脈破裂によるくも膜下出血を発症し、開頭クリッピング術を受けた。意識は清明で、明らかな麻痺は認めない。食事、整容、更衣、移動、排尿および排便は自立している。家族や友人を認識して穏やかに話すことができる。包丁は使えるが、段取りが悪くなり、順序立てて調理ができなくなった。 この患者の高次脳機能障害で最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
e 遂行機能障害
解説
この症例では、基本的なADLは自立しており、会話も可能で、家族や友人の認識も保たれています。
一方で、包丁は使えるのに、調理の段取りが悪く、順序立てて行動できないことが問題になっています。
これは、目標に向けて計画を立て、順序立てて実行し、途中で修正しながら行動する能力が障害された状態であり、遂行機能障害が最も適切です。
遂行機能障害とは
遂行機能は、主に前頭葉機能と関連し、
- 計画を立てる
- 手順を組み立てる
- 優先順位をつける
- 行動を切り替える
- 目的に沿って作業を進める
といった能力を指します。
前交通動脈瘤破裂後は、前頭葉底面や前頭葉内側面に関連する障害が残ることがあり、社会復帰後に段取りの悪さや判断力低下として目立つことがあります。
この症例でなぜ遂行機能障害か
この患者は、
- 意識は清明
- 麻痺はない
- 食事、整容、更衣、移動、排泄は自立
- 家族や友人を認識できる
- 穏やかに会話できる
- 包丁は使える
つまり、運動機能、言語理解、人物認識、道具そのものの使用は保たれています。
それにもかかわらず、調理の流れを組み立てられないことから、障害の本質は行為そのものの不能ではなく、計画と実行の統合障害です。
各選択肢の検討
a 失行
誤りです。
失行は、麻痺や感覚障害がないのに、習熟した動作をうまく行えない状態です。
しかしこの症例では包丁は使えるとされており、道具使用そのものの障害が前景ではありません。
b 失語
誤りです。
家族や友人を認識し、穏やかに話すことができているため、言語の理解や表出を中心とする失語は考えにくいです。
c 失認
誤りです。
失認は、視覚、聴覚、触覚などの感覚が保たれているのに対象を認識できない状態です。家族や友人を認識できているため合いません。
d せん妄
誤りです。
せん妄では、意識障害、注意障害、日内変動、見当識障害などがみられます。この症例では意識清明で穏やかであり、せん妄ではありません。
e 遂行機能障害
正しいです。
調理の順序立てができないという所見が典型です。
ひっかけポイント
この問題では、包丁が使えるという一文が重要です。
ここから、
- 失行ではない
- 手そのものが動かないわけでもない
- 認識や会話は保たれている
と切り分けることができます。
残るのは、段取り、計画、実行の障害です。
覚えるポイント
- 道具は使えるが、順序立ててできないなら遂行機能障害
- 前頭葉障害ではADLは保たれていても、IADLで問題が出やすい
- 料理、買い物、金銭管理、服薬管理は遂行機能をみる代表場面
国試では、「できる動作」と「できない場面」を丁寧に分けて考えることが重要です。