115A75｜第115回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。意識低下のため救急車で搬入された。5日前から感冒症状が出現し、食欲不振と倦怠感のため定期内服薬が服用できていなかった。3日前から38℃台の発熱があり、自宅でうずくまっているところを家人が発見し救急車を要請した。既往歴として、2年前に非機能性下垂体腫瘍を経蝶形骨洞手術にて摘出されたが、残存腫瘍を指摘されていた。以後ヒドロコルチゾンとレボチロキシンを継続服用中であった。搬入時の意識レベルはJCS II-20。体温38.4℃。血圧80/46mmHg。心拍数122/分、整。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。血液生化学所見：血糖65mg/dL、Na 121mEq/L、K 5.5mEq/L。 まず行うべき対応はどれか。3つ選べ。
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正解: b・c・d
正解
b 生理食塩液の輸液
c グルコースの点滴静注
d ヒドロコルチゾンの静注
解説
この症例は、副腎クリーゼをまず考える場面です。
そう考える根拠
- 下垂体腫瘍術後でヒドロコルチゾン補充中
- 感冒、発熱というストレス負荷
- 数日間の内服中断
- 低血圧
- 意識障害
- 低血糖
- 低Na血症
- 高K血症
副腎不全患者では、感染や食事摂取不良をきっかけに急激に循環不全へ進むことがあります。
この状態では、検査より先に治療を直ちに開始する必要があります。
まず行うべき初期対応
b 生理食塩液の輸液
正しいです。
循環血液量減少と低血圧の是正が必要であり、まず急速補液を行います。
c グルコースの点滴静注
正しいです。
血糖65mg/dLであり、低血糖補正が必要です。
副腎不全では低血糖を伴うことがあります。
d ヒドロコルチゾンの静注
正しいです。
副腎クリーゼではヒドロコルチゾン静注が最優先治療です。
確定診断を待たずに投与します。
各選択肢の検討
a NSAIDの投与
誤りです。発熱はありますが、まず対処すべきは循環不全とホルモン欠乏です。NSAIDは初期対応の中心ではありません。b 生理食塩液の輸液
正しいです。ショック対応として必須です。c グルコースの点滴静注
正しいです。低血糖補正が必要です。d ヒドロコルチゾンの静注
正しいです。副腎クリーゼの中心的治療です。e レボチロキシンの胃管を用いた投与
誤りです。優先順位としては後です。
副腎不全を補正する前に甲状腺ホルモンを投与すると、代謝亢進により病態を悪化させるおそれがあります。
ひっかけポイント
この問題で重要なのは、患者がレボチロキシンも内服していることに引っ張られないことです。
下垂体術後という背景からは複数の内分泌補充がありえますが、今この場面で命に直結するのは副腎不全です。
つまり、
- 先にステロイド補充
- 同時に補液
- 必要な低血糖補正
が最優先になります。
国試での判断軸
副腎クリーゼを疑ったら、初期対応は次の三本柱で考えると整理しやすいです。
- ヒドロコルチゾン静注
- 生理食塩液補液
- 低血糖があればブドウ糖補正
そのうえで、感染検索や原因治療を追加していきます。
まとめ
ステロイド内服中断＋感染ストレス＋低血圧＋低Na血症＋低血糖をみたら、まず副腎クリーゼを疑います。
最初に行うべき対応は、生理食塩液の輸液、グルコース投与、ヒドロコルチゾン静注です。