117A69｜第117回 医師国家試験 過去問
63歳の女性。健診で低カリウム血症を指摘され来院した。40歳ごろから高血圧でカルシウム拮抗薬を内服している。両親と姉が高血圧症。身長147cm、体重43kg。脈拍72/分、整。血圧152/88mmHg。胸腹部に異常を認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：Hb 12.9g/dL、Ht 40％、白血球5,400、血小板22万。血液生化学所見：アルブミン4.2g/dL、AST 21U/L、ALT 16U/L、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖109mg/dL、Na 143mEq/L、K 2.5mEq/L。スクリーニングとして、午前10時ごろの随時採血で、血漿アルドステロン濃度472pg/mL（基準50～100）、血漿レニン活性0.1ng/mL/時間（基準1.2～2.5）であった。カプトプリル負荷試験は陽性であった。腹部MRIで左副腎に径17mmの境界明瞭な結節を認め、腺腫が疑われた。 手術療法の適応を判断するために必要な検査はどれか。
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正解: e
正解
e 副腎静脈血サンプリング
判断のポイント
この症例では、
- 高血圧
- 低カリウム血症
- アルドステロン高値
- レニン低値
- カプトプリル負荷試験陽性
がそろっており、原発性アルドステロン症 と考えます。
腹部MRIで左副腎に結節を認めていますが、画像だけでは片側性病変と断定できません。
手術療法の適応を決めるには、アルドステロン過剰分泌が片側か両側か を確認する必要があります。
なぜ副腎静脈血サンプリングが必要なのか
副腎静脈血サンプリング〈AVS〉は、左右の副腎からのアルドステロン分泌を直接比較する検査です。
これにより、
- 片側性
アルドステロン産生腺腫など → 手術適応 - 両側性
副腎過形成など → 内科的治療
というように治療方針を決めます。
各選択肢の検討
a FDG-PET
誤りです。
原発性アルドステロン症の局在診断には用いません。
b レノグラム
誤りです。
腎機能や尿路通過の評価であり、アルドステロン産生部位の診断にはなりません。
c 腎静脈血サンプリング
誤りです。
必要なのは 副腎静脈 からの採血です。
d ガリウムシンチグラフィ
誤りです。
炎症や一部腫瘍の評価に用いる検査であり、本症例には適しません。
e 副腎静脈血サンプリング
正解です。
手術適応を判断するために最も重要な検査です。
ひっかけポイント
この問題では、MRIで左副腎に結節が見えているため、そのまま左側腺腫と決めつけたくなります。
しかし、副腎偶発腫 は珍しくなく、画像所見だけで機能性病変の左右差を判断してはいけません。
国試ではここが非常によく問われます。
よくある比較
若年で、著明なアルドステロン過剰、低カリウム血症、明らかな片側病変がある場合には AVS を省略できるケースが話題になることがあります。
しかし、この症例は 63歳 であり、通常は AVS が必要 です。
まとめ
原発性アルドステロン症で手術療法の適応を判断するために必要なのは、e 副腎静脈血サンプリング です。