116D69｜第116回 医師国家試験 過去問
71歳の男性。発熱、食欲不振を主訴に来院した。1週間前に貯めていた雨水で庭に水をまいた。数日前から食欲不振を認め、2日前から38.8℃の発熱、全身倦怠感、関節痛も出現したため受診した。意識は清明。身長172cm、体重68kg。体温39.1℃。脈拍76/分、整。血圧104/66mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94%（room air）。右下胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球373万、Hb11.9g/dL、Ht35%、白血球18,600（好中球93%、好酸球0%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球2%）、血小板16万。血液生化学所見：AST28U/L、ALT16U/L、LD177U/L（基準120～245）、CK323U/L（基準30～140）、尿素窒素18.9mg/dL、クレアチニン0.97mg/dL、血糖169mg/dL、Na127mEq/L、K4.2mEq/L、Cl93mEq/L。CRP24mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。喀痰グラム染色で多核好中球を多数認めるが、明らかな原因菌は確認できなかった。 治療のために適切な抗菌薬はどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正解
c マクロライド系
d ニューキノロン系
診断の考え方
- 雨水を扱った後に発症した肺炎で、環境水への曝露があります。
- 高熱のわりに脈拍が相対的に速すぎず、低Na血症、CK上昇、痰のグラム染色で好中球は多いのに原因菌が見えないことも重要です。
- これらはレジオネラ肺炎を強く疑う所見です。
なぜマクロライド系とニューキノロン系か
- レジオネラは細胞内寄生性の病原体であり、細胞内移行のよい抗菌薬を選ぶ必要があります。
- そのため治療には、マクロライド系または呼吸器系ニューキノロンが適切です。
各選択肢の検討
a セフェム系
レジオネラに対しては効果が乏しく、第一選択になりません。b カルバペネム系
広域ではありますが、レジオネラのような非定型病原体に十分ではありません。c マクロライド系
正しいです。非定型肺炎、とくにレジオネラで重要な選択肢です。d ニューキノロン系
正しいです。呼吸器感染症でレジオネラをカバーできます。e アミノグリコシド系
非定型肺炎の治療としては適切ではありません。
ひっかけポイント
市中肺炎なので、ついセフェム系やカルバペネム系を選びたくなる問題です。
しかし、環境水曝露、低Na血症、CK上昇、グラム染色で菌が見えないという材料が並んだら、まずレジオネラを考えます。
覚えるポイント
レジオネラ肺炎を疑ったら、βラクタムではなく
マクロライド系かニューキノロン系を選びます。
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