117F38｜第117回 医師国家試験 過去問
4か月の女児。活気不良と哺乳量の減少を主訴に母親に連れられて来院した。周産期に異常はなかった。1週間前から活気が低下し、2日前から約20％哺乳量が減少してきた。昨夜の便は黒っぽかった。本日も活気の回復がみられないため心配になり、自宅近くの診療所の夜間救急外来を受診した。意識は清明。体温36.8℃。心拍数136/分、整。呼吸数24/分。顔色はやや不良。心音と呼吸音とに異常を認めない。頸部にリンパ節を触知しない。腹部は軽度膨隆を認める。紫斑を認めない。毛細血管再充満時間の延長はない。血液所見：赤血球209万、Hb 5.6g/dL、Ht 18％、白血球950,000、血小板1.5万。血液生化学所見：AST 34U/L、ALT 16U/L、LD 1,390U/L（基準120～245）、尿酸8.6mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 106mEq/L。CRP 2.1mg/dL。 母親への説明として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 「専門の病院に緊急入院して精査が必要です」
解説
この症例では、白血球 95 万／μLという著明な白血球増多に加え、Hb 5.6 g／dL の高度貧血、血小板 1.5 万／μL の重度血小板減少を認めています。さらに LD 高値、尿酸高値もあり、血液悪性腫瘍、特に白血病を強く疑う所見です。
なぜ緊急入院が必要か
乳児でここまでの異常がある場合、外来や翌日対応では危険です。考えるべきリスクとしては次のようなものがあります。
- 高白血球による循環障害や臓器障害
- 重度貧血による全身状態悪化
- 血小板減少による出血
- 腫瘍崩壊症候群の危険
- 速やかな専門的検査と治療開始の必要性
したがって、母親への説明として適切なのは、専門施設への緊急入院と精査の必要性を明確に伝えることです。
他の選択肢が不適切な理由
- a 「点滴をしてから帰りましょう」
重篤な血液疾患が疑われる状況であり、不適切です。 - b 「もっと早く受診するべきでした」
保護者を責める説明であり、医療面でもコミュニケーション面でも不適切です。 - c 「明日かかりつけ医に相談してください」
翌日まで待つべき状況ではありません。 - e 「命にかかわることはないので心配は要りません」
明らかに不適切です。重篤な病態の可能性が高く、緊急対応が必要です。
この問題のポイント
この問題は、診断名を当てるだけでなく、保護者へどう説明するかを問うています。
国試では、重症度を見抜いたうえで、責めずに、しかし緊急性ははっきり伝える対応が選べるかが重要です。