118D41｜第118回 医師国家試験 過去問
49歳の男性。発熱と異常行動のため救急車で搬入された。1週間前に咽頭痛と微熱があり、自宅近くの診療所で総合感冒薬を処方された。その後、微熱が持続し2日前から頭痛が出現した。今朝、家族が様子を見に行くと自室で裸になっており、つじつまの合わない言動がみられた。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。搬入時、開眼しているが場所と時間の見当識障害を認めた。身長170cm、体重60kg。体温38.5℃。心拍数84/分、整。血圧112/70mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とKernig徴候を認める。脳神経には異常を認めない。四肢の運動麻痺はなく、痛覚刺激に対する反応に左右差を認めない。血液所見：赤血球520万、Hb 15.2g/dL、Ht 45％、白血球7,500、血小板28万。血液生化学所見：血糖100mg/dL。CRP 0.1mg/dL。脳脊髄液所見：初圧180mmH2O（基準70〜170）、外観はキサントクロミー、細胞数98/mm3（基準0〜2）（多形核球2％、単核球98％）、蛋白150mg/dL（基準15〜45）、糖50mg/dL（基準50〜75）。頭部単純MRIのFLAIR像を別に示す。 この患者にまず行うのはどれか。
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正解: e
正解
e アシクロビル投与
解説
発熱、頭痛、異常行動、見当識障害、髄膜刺激徴候に加え、髄液で単核球優位の細胞増多、蛋白上昇、糖が比較的保たれていることから、まず単純ヘルペス脳炎を強く疑う。
この症例で単純ヘルペス脳炎を考える根拠
- 発熱と頭痛に続いて、異常行動やつじつまの合わない言動が出現している。
- 項部硬直、Kernig徴候を認める。
- 髄液はウイルス性脳炎に合う所見である。
- 単純ヘルペス脳炎では、重症化や後遺症の危険が高い。
なぜまずアシクロビルか
- 単純ヘルペス脳炎は、治療開始の遅れが予後を悪化させる。
- そのため、PCRなどで診断が確定する前でも、疑った時点で直ちにアシクロビルを開始する。
- この問題で問われている「まず行う」対応として最も重要である。
各選択肢の検討
a 抗菌薬投与
細菌性髄膜炎も鑑別には入るが、この症例で最も強く疑うべきなのは単純ヘルペス脳炎であり、まず優先するのはアシクロビルである。b 自宅安静指示
誤り。中枢神経感染症が疑われる緊急病態であり、不適切である。c ヘパリン投与
誤り。適応がない。d ジアゼパム投与
痙攣時には用いるが、本症例で最初に行う治療ではない。e アシクロビル投与
正しい。疑った時点で直ちに開始する。
覚えるポイント
- 発熱、頭痛、意識障害、異常行動では脳炎を考える。
- 単純ヘルペス脳炎はアシクロビル先行が原則である。