117E49｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 47歳の男性。頭痛と発熱を主訴に来院した。 現病歴：3日前から微熱と全身倦怠感を自覚した。昨日から頭痛を自覚し、体温が38℃以上となったため、市販の解熱鎮痛薬を服用していた。今朝、起床時から、頭痛が増強するとともに、悪心が出現し、嘔吐した。38℃以上の発熱も持続するため、独歩で受診した。 既往歴：24歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が高血圧症。 現 症：意識は清明。身長172cm、体重70kg。体温39.2℃。脈拍96/分、整。血圧124/70mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 診断のためにまず確認すべき所見はどれか。
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正解: b
正解
b 項部硬直
まず考えるべき病態
この症例は、
- 高熱
- 頭痛
- 悪心、嘔吐
を示しており、まず髄膜炎、髄膜脳炎などの中枢神経感染症を考える必要があります。
そのため、最初に確認すべき身体所見は、髄膜刺激症状です。
なぜ項部硬直か
項部硬直は代表的な髄膜刺激徴候であり、髄膜炎を疑う場面で最優先で確認します。頭痛と発熱を伴う患者でこれを見落とすと、診断と治療開始が遅れる可能性があります。
他の選択肢が優先されない理由
a 眼振
小脳、前庭系障害の評価では重要ですが、この症例の第一歩ではありません。
c Barré徴候
軽い麻痺の検出に有用ですが、まず確認すべき所見ではありません。
d Babinski徴候
錐体路障害の評価です。局在診断には有用ですが、発熱性頭痛の初期評価としては優先度が下がります。
e Romberg徴候
深部感覚障害や前庭障害の評価に使いますが、この症例の診断の第一歩ではありません。
ひっかけポイント
頭痛の診察では神経学的所見全般を取りたくなりますが、
発熱を伴う頭痛
では、まず髄膜刺激症状を確認するのが基本です。
覚えるポイント
- 発熱 ＋ 頭痛 ＋ 嘔吐
- まず疑うのは髄膜炎
- 最初にみるのは項部硬直
したがって、正解は b です。