118E50｜第118回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。現病歴 ： 昨夕から右足関節の違和感を自覚し、深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2 年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。既往歴 ： 3 年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。生活歴 ： 喫煙は20 歳から30 歳まで20 本/日。飲酒はビール500 mL/日。家族歴 ： 妹が関節リウマチ。現 症 ： 身長160 cm、体重76 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧160/88mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し、著明な圧痛と熱感を認め、痛みのため動かせない。検査所見 ： 尿所見：蛋白（－）、糖3 ＋、ケトン体1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球472 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球12,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 48 U/L、ALT 62 U/L、LD246 U/L（基準124～222）、γ-GT 120 U/L（基準13～64）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2 %（基準4.9～6.0）。CRP 10 mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ、関節液の外観は黄色混濁を呈しGram 染色では菌体を認めないが、白血球による針状結晶の貪食像を認める。 まず投与すべきなのはどれか。
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正解: a
正解
a NSAID
病態の考え方
前問で診断は急性痛風発作です。
急性期にまず必要なのは、尿酸を下げることではなく、炎症と疼痛を速やかに抑えることです。
その第一選択が NSAID です。
なぜNSAIDか
痛風発作では、結晶に対する炎症反応が強く起きています。
NSAIDはこの炎症を抑え、疼痛軽減に有効です。
本症例では腎機能は保たれており、まずNSAIDを考えるのが自然です。
グルココルチコイドが第一選択でない理由
ステロイドも痛風発作に有効ですが、
- NSAIDが使えない
- コルヒチンが使えない
- 関節内注射を考える
などの場面で選択されることが多いです。
しかもこの症例は糖尿病コントロールが不良であり、ステロイドは血糖悪化の点でも第一選択にしにくいです。
尿酸合成阻害薬をまず始めない理由
ここが重要です。
尿酸降下薬は発作予防のための慢性期治療であり、急性発作の最初の治療ではありません。
急性期に新たに開始すると、尿酸値の変動で発作が遷延したり悪化したりすることがあります。
各選択肢の整理
a NSAID
正解です。
急性痛風発作の第一選択です。
b 麻薬性鎮痛薬
痛みを抑えることはあっても、炎症そのものに対する標準治療ではありません。
c 尿酸合成阻害薬
慢性期の再発予防薬であり、まず投与すべき薬ではありません。
d グルココルチコイド
有効ではありますが、第一選択としてはNSAIDが優先されます。
e 疾患修飾性抗リウマチ薬〈DMARD〉
関節リウマチの治療薬であり、痛風には適応がありません。
ひっかけポイント
「尿酸が高いから尿酸を下げる薬をすぐ使う」と考えると誤ります。
急性痛風発作では、まず消炎鎮痛です。
覚えるポイント
痛風治療は、
- 急性期はNSAIDなどで炎症を抑える
- 慢性期に尿酸降下薬で再発予防する
と分けて考えるのが国試の基本です。
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