120A28｜第120回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。胃癌術後で入院中である。手術後から経口摂取が困難なため、右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を行っている。術後12日目に発熱を認めた。発熱の他に新たな症状はない。意識は清明。体温38.1℃。脈拍100/分、整。血圧124/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創の表面に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。手指や足に異常所見を認めない。全身状態は安定しており、胸腹部単純CTで発熱の原因精査を行ったが、熱源は判明しなかった。血液培養2セットを採取したところ、翌日2セットともに陽性となった。血液培養ボトル内容のGram染色標本を別に示す。 抗菌薬を投与することにしたが、その前に行うべき対応はどれか。
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正解: e
正解
e 中心静脈カテーテル抜去
解説
この症例は、中心静脈カテーテル留置中で、しかも中心静脈栄養中です。
発熱の原因検索で明らかな熱源が見つからず、血液培養2セットとも陽性であることから、まず考えるべきは**カテーテル関連血流感染症〈CRBSI〉**です。
この場合、治療の基本は
- 感染源の除去
- 適切な抗菌薬、抗真菌薬投与
です。
したがって、抗菌薬投与前に行うべき対応は、中心静脈カテーテルの抜去になります。
この症例でCRBSIを考える根拠
- 中心静脈カテーテルを留置している
- 中心静脈栄養という感染リスクの高い状況である
- 刺入部がきれいでもCRBSIは否定できない
- 胸腹部CTでも他の熱源が見つからない
- 血液培養2セットとも陽性で、汚染よりも真の菌血症、真菌血症を考えやすい
なぜ抜去が先か
カテーテルが感染源である場合、抗菌薬だけでは感染源が体内に残るため、治療効果が不十分になります。
まずソースコントロールとしてカテーテルを抜去することが重要です。
さらに、抜去したカテーテル先端の培養が診断の補助になることもあります。
各選択肢の検討
a 胸腹部造影CT
誤りです。すでに単純CTで原因検索が行われており、現時点で最優先なのは追加画像ではなく感染源の除去です。b 経食道心エコー検査
誤りです。感染性心内膜炎が疑われるときには重要ですが、まずはCRBSIとして対応し、必要に応じて追加します。最初に優先される操作ではありません。c 尿道カテーテル留置
誤りです。発熱原因の評価にも治療にもなりません。むしろ新たな感染リスクになります。d 血中β-D-グルカン測定
誤りです。真菌感染の参考にはなりますが、結果を待ってから対応する場面ではありません。カテーテル抜去が先です。e 中心静脈カテーテル抜去
正しいです。CRBSIでは最も重要な初期対応です。
覚えるポイント
- 中心静脈カテーテル留置中の発熱
- 他に熱源がない
- 血液培養が複数セット陽性
この組合せなら、まずカテーテル関連血流感染症を考えます。
そして、治療の第一歩はカテーテル抜去です。