120A55｜第120回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。胸痛を主訴に来院した。緊急冠動脈造影後、冠動脈バイパス術を予定して、ヘパリン投与を継続しながら冠動脈疾患集中治療室（CCU）に入室した。ヘパリン投与開始5日後から頭痛と悪心を訴えるようになり、7日後に急激な頭痛の増悪、嘔吐および軽度の構音障害を認めた。既往歴に血栓症はなく、家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧138/82mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。血液所見：赤血球420万、Hb12.5g/dL、Ht37％、白血球7,800、血小板4.1万、PT-INR1.1（基準0.9～1.1）、APTT31.0秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン390mg/dL（基準186～355）、Dダイマー4.5μg/mL（基準1.0以下）。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認めなかった。頭部造影MRIで脳静脈洞血栓症と診断された。 血栓症の原因検索のために行うべき検査はどれか。
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正解: b
正解
b HIT抗体測定
解説
この症例でまず考えるべきは、**ヘパリン起因性血小板減少症〈HIT〉**です。
重要な所見は、
- ヘパリン開始後5〜7日で発症
- 血小板が 4.1万 と著減
- 新たな血栓症として脳静脈洞血栓症を発症
- Dダイマー上昇
- 破砕赤血球なし
です。
HITは、単なる出血性合併症ではなく、血小板が減っているのに血栓をつくる病態であることが最大の特徴です。
したがって、原因検索として行うべき検査はHIT抗体測定です。
HITとは何か
ヘパリン投与により、血小板第4因子〈PF4〉とヘパリンの複合体に対する抗体ができると、血小板が活性化されて血栓形成が起こります。
そのため、
- 血小板減少
- 動脈、静脈血栓症
が同時に起こり得ます。
この症例の脳静脈洞血栓症は、HITによる血栓症として十分あり得る所見です。
各選択肢の検討
a 骨髄穿刺
誤りです。血小板減少の造血不全をみる状況ではなく、時間経過と血栓症からHITを優先して考えます。b HIT抗体測定
正しいです。ヘパリン投与後の血小板減少と新規血栓症では最も重要な検査です。c 尿素呼気試験
誤りです。Helicobacter pylori感染の検査であり、本症例とは無関係です。d 第V因子活性測定
誤りです。凝固異常の一部評価にはなりますが、この症例の典型的な時間経過と病態には合いません。e 抗ADAMTS-13抗体測定
誤りです。TTPで重要な検査です。TTPなら破砕赤血球を伴う微小血管障害性溶血性貧血が問題になりますが、本症例ではそれを認めません。
ひっかけポイント
血小板減少を見ると、出血疾患やTTPを考えたくなります。
しかし、この問題で最も重要なのはヘパリン開始後5〜7日というタイミングです。
さらに、HITでは
- 血小板が減る
- それでも出血ではなく血栓が起こる
という点が典型です。
覚えるポイント
- ヘパリン開始後5〜10日
- 血小板減少
- 新規血栓症
この3つがそろえば、まずHITを疑います。
原因検索はHIT抗体測定です。