111PM092｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．肺うっ血が起きている。

この問題のポイント

急性心筋梗塞の患者について、Forrester分類、心エコー、胸部エックス線、呼吸音の所見を基準値と照らし合わせ、いま体の中で何が起きているかを判断する問題です。判断の鍵は、肺動脈楔入圧20 mmHgが18 mmHgを超えていること、心係数2.4 L/分/m2が2.2 L/分/m2以上を保っていること、そして粗い断続性副雑音が聴取されていることです。あわせて、LVEF 58%とCTR 48%がいずれも基準の範囲内であることに気づけるかも問われています。

解説

事例の情報を整理する

• 50歳男性です。労作性の狭心症で内服治療中で、明け方からの胸部圧迫感に続いて強い胸痛が出現しました。
• バイタルサインは、呼吸数30/分の頻呼吸、脈拍112/分の頻脈、血圧96/52 mmHgのやや低めの血圧です。酸素2L/分を投与してもSpO2は93%にとどまっています。意識は清明です。
• 12誘導心電図では、V1〜V4のST上昇が前壁中隔の梗塞を示し、主に左冠動脈前下行枝の閉塞が考えられます。II、III、aVFのST低下は、梗塞部位の反対側の誘導に現れる鏡像変化と考えられます。
• 心係数は2.4 L/分/m2、肺動脈楔入圧は20 mmHgで、Forrester分類II群です。
• 両側下肺野で呼吸音が減弱し、軽度の粗い断続性副雑音が聴取されます。LVEFは58%、CTRは48%です。

Forrester分類の考え方

Forrester分類は、肺動脈カテーテル（スワン・ガンツカテーテル）で測定した2つの値を使って、急性心筋梗塞後の心機能を4群に分けるものです。

• 心係数：心拍出量を体表面積で割った値で、全身に血液を送り出せているか（前方への拍出、末梢循環）を表します。境界は2.2 L/分/m2です。
• 肺動脈楔入圧：左心房圧を反映する値で、肺に血液が滞っているか（後方へのうっ滞、肺うっ血）を表します。境界は18 mmHgです。

この2つを組み合わせて、次のように分類します。

• I群：心係数2.2以上、肺動脈楔入圧18以下です。肺うっ血も末梢循環不全もありません。
• II群：心係数2.2以上、肺動脈楔入圧18超です。肺うっ血があり、利尿薬と血管拡張薬で前負荷を減らします。
• III群：心係数2.2未満、肺動脈楔入圧18以下です。末梢循環不全があり、循環血液量不足や右室梗塞などでみられます。輸液を行い、必要に応じて強心薬を使います。
• IV群：心係数2.2未満、肺動脈楔入圧18超です。肺うっ血と末梢循環不全が併存する心原性ショックの状態で、強心薬や補助循環（大動脈内バルーンパンピングなど）を用います。

Aさんは心係数2.4で拍出は保たれ、肺動脈楔入圧20で左心房圧が上がっています。そのため肺うっ血はあるが末梢循環は保たれているII群にあたります。

肺うっ血が起こる仕組みと所見の結びつき

虚血に陥った左心室は血液を十分に送り出せず、また心筋が硬くなって拡張しにくくなります。すると左室の充満圧が上昇し、左心房圧、肺静脈圧、肺毛細血管圧が順に高まります。その結果、水分が肺の間質や肺胞に漏れ出して、肺うっ血から肺水腫へと進みます。急性の虚血では拡張障害が早い段階から起こるため、LVEFが保たれていても肺うっ血が生じることがあります。

Aさんの頻呼吸、酸素投与下でのSpO2低下、粗い断続性副雑音（水泡音）は、いずれも肺胞内に水分がたまっていることを示します。両側下肺野の呼吸音減弱も、胸水の貯留や重力のかかる部位での含気低下を示唆する所見で、肺うっ血の判断を裏づけています。一方、CTRは48%で、心拡大はまだ起きていません。急性の発症では、心臓が拡大する前に肺うっ血が先行しうるためです。

身体所見から急性心筋梗塞の重症度をみる分類に、Killip分類もあります。I群は心不全徴候なし、II群は肺野の50%未満で湿性ラ音、III群は50%以上で湿性ラ音（肺水腫）、IV群は心原性ショックです。Forrester分類と対比して覚えておきましょう。

看護への活かし方

• 呼吸の安楽を図ります。ファウラー位や起坐位にすると静脈還流が減り、横隔膜が下がって換気しやすくなります。
• 呼吸状態を継続して観察します。酸素投与を続けながら、呼吸数、SpO2、呼吸音、泡沫状の痰の有無をみます。
• 利尿薬を使用するときは、尿量、水分出納、体重、電解質を観察します。特にループ利尿薬による低カリウム血症は不整脈を誘発しやすいため注意が必要です。
• 血管拡張薬（硝酸薬など）は血圧を下げます。Aさんの血圧はもともと高くないため、投与中は血圧低下に注意します。
• IV群（心原性ショック）への移行を見逃さないようにします。尿量減少、冷汗、四肢冷感、血圧低下、意識レベルの変化などの徴候を監視し、あわせて心室細動などの致死性不整脈にも備えます。

選択肢の確認

1．心拡大が認められる。：心胸郭比（心臓の最大横径÷胸郭の最大横径×100）は48%で、心拡大の目安とされる50%を超えていないため、心拡大は認められません。心拡大は、慢性心不全、心筋症、弁膜症などで心臓に長く負荷がかかった場合にみられやすい所見です。Aさんは急性の発症で、まだ心拡大には至っていません。CTRが50%を超えていれば、この判断は適切になります。

2．肺うっ血が起きている。：正答。肺動脈楔入圧20 mmHgは基準の18 mmHgを超えており、左心房圧が上昇して肺に血液が滞っている状態を示します。心係数は保たれているのでForrester分類II群、つまり肺うっ血の群です。頻呼吸、酸素投与下でのSpO2 93%、粗い断続性副雑音、両側下肺野の呼吸音減弱も、肺うっ血を裏づけています。

3．末梢循環不全が起きている。：Forrester分類で末梢循環不全と判断するのは心係数が2.2 L/分/m2未満のとき（III群・IV群）で、Aさんの心係数は2.4 L/分/m2と保たれています。意識も清明です。頻脈とやや低めの血圧はありますが、頻脈によって心拍出量を代償している段階と考えられます。ただし今後IV群へ悪化する可能性があるため、四肢冷感、冷汗、尿量減少などの観察を続ける必要があります。

4．左心室の収縮力が低下している。：左室駆出率は、拡張末期容積のうち1回の収縮で送り出される割合を示す左室収縮能の指標です。一般に50%以上で収縮能は保たれていると判断し、40%未満は収縮能が低下した心不全とされます。Aさんの58%は保たれた範囲です。心筋梗塞では梗塞部位に局所の壁運動低下が起こりえますが、左室全体の収縮能を示すLVEFは保たれており、この情報から「収縮力が低下している」とは判断できません。

覚えるポイント

• Forrester分類の境界は心係数2.2 L/分/m2と肺動脈楔入圧18 mmHgです。II群は肺うっ血で利尿薬・血管拡張薬、III群は末梢循環不全で輸液、IV群は心原性ショックで強心薬・補助循環が中心です。
• 心係数は「末梢へ送れているか」、肺動脈楔入圧は「肺に滞っていないか（左心房圧）」を表します。
• 基準の目安として、CTRは50%を超えると心拡大、LVEFは50%以上で収縮能が保たれていると判断します。急性期には、心拡大や収縮能低下がなくても肺うっ血は起こりえます。
• 断続性副雑音のうち、粗いもの（水泡音）は肺水腫や気道分泌物、細かいもの（捻髪音）は間質性肺炎でよく聴かれます。
• 心電図でST上昇の誘導から梗塞部位を推定します。V1〜V4は前壁中隔（主に左前下行枝）、II・III・aVFは下壁（主に右冠動脈）です。反対側の誘導のST低下は鏡像変化です。
• Killip分類は、身体所見（湿性ラ音の範囲とショックの有無）で急性心筋梗塞の重症度を評価する分類です。