111PM093｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．穿刺部の出血の有無を確認する。

この問題のポイント

経皮的冠動脈形成術〈PCI〉から帰室した直後に、血圧低下（80/40 mmHg）、顔面蒼白、冷汗というショックを疑う所見が現れた場面で、看護師が最初に何をするかを問う問題です。PCIは動脈を穿刺してカテーテルを入れる治療で、抗凝固薬や抗血小板薬も使うため、帰室直後にまず警戒すべき合併症は穿刺部からの出血です。原因として頻度が高く命に関わり、しかも看護師がその場ですぐ確認できるものから評価する、という優先度の考え方が鍵になります。

解説

経過と所見の整理

• 救急外来到着時：呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧96/52 mmHg、SpO2 93%（酸素2L/分）でした。12誘導心電図ではV1〜V4でST上昇がみられます。これは前壁中隔の急性心筋梗塞を示し、主に左冠動脈前下行枝の閉塞で起こります。Ⅱ・Ⅲ・aVFのST低下は、梗塞部位の反対側に現れる鏡面像（対側性変化）と読みます。
• 帰室時：呼吸数20/分、SpO2 95%（酸素1L/分）で、呼吸状態は到着時より改善しています。一方で、血圧は80/40 mmHgまで下がり、脈拍は58/分と遅くなっています。顔面蒼白と冷汗があり、意識は清明で、脈は整です。

収縮期血圧が90 mmHgを下回り、さらに蒼白と冷汗という末梢循環不全の徴候を伴っています。ショック、またはその前段階として直ちに対応すべき状態です。ただし意識は保たれ、脈は整なので、心停止や致死性不整脈が起きている状況ではありません。

PCI後に血圧が下がる主な原因

• 穿刺部からの出血・血腫：カテーテルは大腿動脈や橈骨動脈から挿入します。術中にはヘパリンを使い、ステント留置後は抗血小板薬を2剤併用するのが一般的なので、血が止まりにくい状態です。圧迫が不十分だったり、体動で圧迫がずれたりすると、出血や血腫が起こります。大腿動脈を穿刺した場合は、外から見える出血がなくても後腹膜血腫を起こすことがあります。その手がかりは、腰背部痛・側腹部痛・下腹部痛と、原因のはっきりしない血圧低下です。
• 血管迷走神経反射：シース抜去や穿刺部の圧迫による痛み、緊張などで迷走神経が刺激されて起こります。徐脈、血圧低下、顔面蒼白、冷汗、悪心、あくびなどが現れます。Aさんの「脈が遅いのに血圧が低い」という組み合わせはこれに合います。ただし、穿刺部の血腫による痛みが引き金になることもあり、出血と反射が重なると急激に悪化します。
• 心臓側の原因：広い範囲の梗塞によるポンプ失調（心原性ショック）、冠動脈穿孔による心タンポナーデ、ステント血栓症による再閉塞などがあります。

出血では代償的に頻脈になるのが典型です。しかし迷走神経反射が重なった場合や、内服薬（β遮断薬など）の影響がある場合には、頻脈が目立たないことがあります。脈拍が遅いことだけで出血を否定してはいけません。

なぜ穿刺部の確認が「最初」なのか

理由は3つあります。

• 穿刺部出血はPCI後の合併症として頻度が高く、放置すると短時間で出血性ショックに進みます。
• 看護師がベッドサイドで、医師の指示を待たずにすぐ確認できます。
• 出血を見つければ、用手圧迫などの止血対応と医師への報告に直結します。

これに対して、心臓側の原因は心電図や心エコーなどを用いた医師の評価が必要です。

実際には、穿刺部を観察しながら医師への報告、血圧の頻回測定、心電図モニターの監視、輸液ルートの確認を並行して進めます。観察項目は次のとおりです。

• ガーゼやシーツへの出血の有無
• 穿刺部の腫脹・硬結（血腫）、疼痛
• 穿刺部より末梢の動脈拍動（大腿なら足背動脈、上肢なら橈骨動脈より末梢の循環）、皮膚の色・冷感・しびれ
• 大腿穿刺の場合は、腰背部痛や下腹部の膨隆・疼痛

選択肢の確認

1．側臥位にする。：側臥位は、嘔吐時の誤嚥防止や、意識がなく自発呼吸のある人の気道確保（回復体位）に用いる体位で、血圧を上げる効果はありません。Aさんは意識清明で嘔吐もなく、この体位をとる根拠がありません。さらに大腿動脈を穿刺した場合は、止血が得られるまで穿刺側の下肢を伸ばしたまま仰臥位で安静を保つ必要があります。体をひねると圧迫がずれて、再出血を招くおそれがあります。迷走神経反射で悪心・嘔吐が出たときは、体幹は動かさずに顔を横に向けて誤嚥を防ぎます。この違いと区別して覚えておきましょう。

2．除細動器の準備を行う。：除細動は、心室細動や無脈性心室頻拍に対する治療です。心筋梗塞の急性期や再灌流後には心室性不整脈が起こりうるため、除細動器をすぐ使える状態にしておくこと自体は大切です。しかしAさんは意識清明で脈は整であり、現時点で除細動が必要な不整脈は起きていません。いま問題なのは血圧低下と末梢循環不全で、その原因を確かめる行動が先です。なお、徐脈への対応は医師の指示によるアトロピン投与や一時ペーシングであり、除細動ではありません。

3．穿刺部の出血の有無を確認する。：正答。PCI後の血圧低下、顔面蒼白、冷汗は、まず穿刺部からの出血による循環血液量減少を疑うべき所見です。抗凝固薬・抗血小板薬の影響で出血しやすく、見逃すと出血性ショックに進みます。看護師がその場ですぐ確認でき、止血と医師への報告に直結するため、最初に行う行動として最適です。見える出血がなくても、血腫、疼痛、末梢の動脈拍動、腰背部痛の有無まで確認します。

4．鎮痛薬の処方を医師に相談する。：帰室時点で胸痛や穿刺部痛の訴えは示されておらず、鎮痛薬が必要だと判断できる情報がありません。心筋梗塞の痛みに用いるモルヒネなどのオピオイドには血管拡張作用があり、血圧低下をさらに悪化させるおそれがあります。仮に痛みがあっても、それが再閉塞による胸痛なのか、穿刺部の血腫による痛みなのかをまず評価してから相談するのが順序です。胸痛が再び出た場合は、12誘導心電図でST変化を確認して医師に報告します。

覚えるポイント

• PCI後に血圧低下・蒼白・冷汗が現れたら、まず穿刺部の出血・血腫を確認し、並行して医師へ報告します。外から見えない出血として、大腿動脈穿刺後の後腹膜血腫（腰背部痛・原因不明の血圧低下）を忘れないようにします。
• 徐脈、血圧低下、冷汗、悪心、あくびがそろえば血管迷走神経反射を考えます。シース抜去時や圧迫時に多く起こりますが、この場合も出血の確認は欠かせません。
• PCI後の観察項目は、穿刺部（出血・血腫・疼痛）、穿刺部より末梢の動脈拍動と皮膚色・温度・しびれ、バイタルサイン、心電図（不整脈・ST変化）、胸痛の再燃、尿量（造影剤腎症）です。
• 心電図の誘導と梗塞部位の対応は、V1〜V4のST上昇が前壁中隔（主に左前下行枝）、Ⅱ・Ⅲ・aVFが下壁（主に右冠動脈）です。反対側のST低下は鏡面像と読みます。
• 大腿動脈を穿刺した後は、止血が得られるまで穿刺側の下肢を伸展させて安静を保ちます。側臥位は嘔吐時の誤嚥防止や回復体位に用いるもので、血圧低下への対応ではありません。
• 優先度は「頻度が高く致命的で、看護師がすぐ確認できる原因」から評価します。意識清明・脈整なら、除細動の準備や鎮痛より原因の確認が先です。