112PM119｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．除細動器の準備

この問題のポイント

圧挫症候群（クラッシュ症候群）の病態を理解し、検査値の中から生命に直結する異常を見抜いて、次に起こりうる急変に備えられるかを問う問題です。Cさんは意識清明で、一見すると落ち着いています。しかし、血清カリウムが8.2 mEq/Lと著しく高く、脈拍も不整です。心室細動や心停止がいつ起きてもおかしくない状態であることが、判断の鍵になります。

解説

問題文の手がかりを整理する

問題文前半のBさん（吸気時に胸郭が陥没し、呼気時に膨隆する奇異呼吸で、フレイルチェストを示す所見）は別の設問の対象です。この設問はCさんについて問うています。Cさんの情報を整理すると次のとおりです。

• 60歳の男性で、職場のがれきに両下肢を挟まれ、発災から6時間後に救出された
• 意識は清明、体温35.8 ℃、SpO2 95%（room air）
• 脈拍110/分・不整、血圧90/68 mmHg。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.2で1を超えており、脈圧も小さく、循環血液量の減少がうかがえる
• 両下肢に創傷、腫脹、皮下出血、感覚鈍麻、麻痺がある。足背動脈は触知できる
• 尿は赤褐色（ミオグロビン尿を示唆）
• CK 3万IU/Lと著明に上昇し、K 8.2 mEq/Lと著明な高値。BUN 20 mg/dLは基準範囲の上限付近で、血糖とNaは基準範囲内

圧挫症候群の機序

骨格筋が長時間圧迫されると、筋肉は虚血に陥って壊死します（横紋筋融解）。圧迫が続いている間、壊れた筋細胞の内容物は局所にとどまっています。救出によって圧迫が解除され血流が再開すると、カリウム、ミオグロビン、乳酸などの酸性物質、リンが一気に全身の循環へ流れ込みます。その結果、次のような問題が起こります。

• 高カリウム血症による致死的不整脈（心室細動、心停止）。救出後早期の死亡原因として最も重要
• ミオグロビンが腎尿細管を障害して起こる急性腎障害。赤褐色の尿はこの前兆
• 損傷した筋肉へ体液が移動して起こる、循環血液量減少性ショック
• 代謝性アシドーシス。細胞内のカリウムが細胞外へ移動しやすくなり、高カリウム血症をさらに悪化させる
• 腫脹した下肢のコンパートメント症候群

救出直後は意識がはっきりして会話もでき、軽症に見えることが少なくありません。それでも急変して亡くなることがあり、笑顔の死（smiling death）とも呼ばれます。災害現場では目立つ外傷がない傷病者ほど軽く見られやすいため、「挟まれていた時間」と「挟まれていた部位」を必ず確認することが重要です。

高カリウム血症の危険度

血清カリウムの基準値は3.5〜5.0 mEq/Lです。カリウムが上昇すると心筋の興奮性が障害され、心電図は次の順に変化します。

1. テント状T波
2. P波の平低化〜消失
3. QRS幅の拡大
4. サインカーブ様の波形
5. 心室細動・心静止

8.2 mEq/Lはこの経過のどこにあってもおかしくない危険な値です。Cさんの脈拍が不整であることは、すでに心筋の電気的な不安定さが表れている可能性を示しています。

正答に至る判断

ABCの順に評価すると、A（気道）は会話ができるため保たれています。B（呼吸）もSpO2 95%で大きな問題はありません。最も差し迫っているのはC（循環）で、高カリウム血症による致死的不整脈がいつ起こるかわからない状況です。心室細動が起きたときは、直ちに電気的除細動を行えるかどうかが救命を左右します。

そのため看護師は、心電図モニターを装着して波形を観察し続け、除細動器と救急カートをすぐ使える状態にしておきます。並行して、医師の指示に基づく高カリウム血症の治療を準備します。

• カルシウム製剤：心筋細胞膜を安定させる
• グルコース・インスリン療法：カリウムを細胞内へ移動させる
• アシドーシスがある場合の炭酸水素ナトリウム
• 陽イオン交換樹脂
• 緊急の血液透析

輸液は、乳酸リンゲル液のようにカリウムを含むものは避け、生理食塩液などカリウムを含まないものを用います。尿量と尿の色の観察も続けます。なお災害医療では、圧迫を解除する前から輸液を始めて急変を防ぐことが重視されています。

選択肢の確認

1．除細動器の準備：正答。血清カリウム8.2 mEq/Lは基準値上限の1.5倍を超える著明な高カリウム血症で、不整脈を示唆する不整な脈拍も伴っています。心室細動が起きた場合、除細動までの時間が数分遅れるだけで救命率が大きく下がります。心電図モニターの装着とあわせて、除細動器をすぐ使える状態に整えておくことが最も優先されます。

2．既往歴の聴取：心疾患や腎疾患の有無、服用中の薬などは治療方針に関わる大切な情報です。Cさんは意識清明なので本人から聴取することもできます。しかし情報収集は、目前に迫った致死的不整脈への備えを後回しにしてまで行うものではありません。急変への準備と並行して、または状態が安定してから行います。意識障害などで治療の判断材料が乏しく、危険な状態が差し迫っていない場面であれば、優先度は上がります。

3．全身の保温：体温35.8 ℃はやや低く、外傷患者では低体温がアシドーシスや凝固障害を悪化させるため、保温自体は必要な看護です。ただし保温によって高カリウム血症や致死的不整脈を防ぐことはできません。この場面では最優先になりません。高度の低体温があり、それ以上に切迫した異常がない場合であれば、優先して行うケアになります。

4．創傷の洗浄：がれきによる下肢の創傷は汚染されており、破傷風を含む感染を防ぐために洗浄やデブリドマンが必要です。しかしこれは局所の処置であり、生命を脅かす全身の問題に対応してから行います。全身状態が安定し、汚染創だけが問題になっている場面であれば、優先度の高い処置になります。

覚えるポイント

• 圧挫症候群は、長時間の筋圧迫が解除されて血流が再開したとき（再灌流時）に、カリウム・ミオグロビン・乳酸などが全身へ流れ込んで起こります。主な危険は、高カリウム血症による致死的不整脈、ミオグロビンによる急性腎障害、循環血液量減少性ショックです。
• 救出時に意識清明でも急変しうる（笑顔の死）ことを忘れないでください。手がかりは、挟まれていた時間、四肢の腫脹・麻痺、赤褐色尿、CKの著明な上昇です。
• 血清カリウムの基準値は3.5〜5.0 mEq/Lです。高カリウム血症の心電図は、テント状T波 → P波消失・QRS幅拡大 → 心室細動・心静止と進みます。高値を見たら、心電図モニターと除細動器の準備を最優先します。
• 治療は、カリウムを含まない大量輸液（生理食塩液）、カルシウム製剤、グルコース・インスリン療法、陽イオン交換樹脂、血液透析です。
• 足背動脈を触知できても、コンパートメント症候群は否定できません（脈拍の消失は遅れて現れる徴候です）。腫脹、感覚障害、麻痺の推移を観察します。
• 「優先度が高い」を問われたら、数分単位で命に関わる異常を探し、その急変への備えを選びます。情報収集、保温、局所処置は、並行して、または安定してから行います。