115AM070｜第115回 看護師国家試験 過去問
4 人の小児の入院患者を受け持っている日勤の看護師が、患者に付き添っている 母親から立て続けにナースコールを受けた。 訪室の優先順位が高いのはどれか。
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正解: 2
正答
2
この問題のポイント
小児の入院患者において、訪室優先順位を決める際には「生命の危険度」「不可逆性」「時間的猶予」を総合的に評価する。特に、抗がん薬の血管外漏出は組織壊死を引き起こす可能性があり、その損傷は時間とともに不可逆的になるため、即時対応が求められる。
解説
化学療法中の小児で点滴静脈内注射の刺入部が腫れている場合、抗がん薬の血管外漏出を強く疑う。起壊死性（例：ビンクリスチン、ドキソルビシン）や起炎症性の薬剤が皮下に漏れると、紅斑から水疱、皮膚潰瘍へと進行し、皮膚移植が必要になる場合がある。この組織障害は時間とともに進行し、取り返しがつかないため、直ちに訪室し、輸液停止、残液吸引、医師報告、冷罨法や解毒薬の準備を行う必要がある。他の選択肢では、嘔吐や点滴終了、留置針の抜けは緊急性が低い。特に、胃腸炎の嘔吐は脱水リスクを考慮すべきだが、窒息リスクや即時危険性は低い。急性肺炎の点滴終了は投与終了後の管理課題であり、術後のヘルニア手術後の針抜けは出血なしでリスクが低い。
選択肢の確認
1． gastroenteritis 胃腸炎の3 歳児、母親が抱っこ中に嘔吐した。：嘔吐による誤嚥リスクは低い。緊急性は高くても、不可逆性や即時危険性は低い。
2．化学療法中の7 歳児、点滴静脈内注射の刺入部が腫れた。：抗がん薬の血管外漏出を強く示唆。組織壊死のリスクが不可逆的で、時間的猶予が極めて少ないため最優先。
3． acute pneumonia 急性肺炎の2 歳児、抗菌薬の点滴静脈内注射が終了した。：終了後は緊急性が低い。管理上の課題だが、即時危険性なし。
4． inguinal hernia 鼠径ヘルニア手術後の1 歳児、ヘパリンロック中の静脈内留置針が抜けた が、出血はない。：薬液漏出リスクなし。出血もなしで緊急性は低い。
覚えるポイント
「抗がん薬の血管外漏出＝不可逆的組織損傷」という点を頭に入れて、その即時対応が訪室優先の理由とする。小児では訴えが少なく、観察が鍵となるため、刺入部の腫脹を「即座に行動するべきサイン」と捉える。