115PM072｜第115回 看護師国家試験 過去問

正答

1．与薬の業務プロセスを見直す。

この問題のポイント

医療安全管理者の役割は、個人の責任を問うのではなく、業務プロセス全体のシステム的改善に焦点を当てるべきである。与薬エラーは単なるミスではなく、複数の工程で発生する小さな欠陥が重なった結果として発生するため、プロセスの見直しと改善が再発防止の鍵となる。

解説

与薬事故は「スイスチーズモデル」というシステムアプローチで説明される。各工程（指示、転記、調剤、投与など）に潜むリスクが重なって患者に到達する。そのため、医療安全管理者は業務プロセスを分析し、6R（正しい患者、薬剤、目的、用量、用法、時間）の徹底やバーコード認証、ダブルチェックの標準化などを通じて、エラーを防ぐ仕組みを構築する。このプロセス改善は、RCA（根本原因分析）やSHELLモデルを用いて実施され、安全な医療環境の整備につながる。

選択肢の確認

1．与薬の業務プロセスを見直す。：系統的分析と改善により、エラーの発生を予防できる。正解。
2．事故を起こした職員の責任を追及する。：責任追及は「非懲罰的報告制度」と対照的で、事故報告の抑制につながる。不適切。
3．病棟ごとに与薬マニュアルを作成する。：標準化が損なれ、業務の一貫性が保てない。統一されたマニュアルが望ましい。不適切。
4．事故の対象となった患者の個人情報を病院内で共有する。：個人情報保護法違反であり、医療安全の観点から極めて不適切。不適切。

覚えるポイント

「人を責めず、仕組みを責める」。医療安全は個人の過失ではなく、業務プロセスの見直しと改善に根ざしている。