16AM80｜第16回 はり師・きゅう師国家試験 過去問
過去問題（未分類）第16回午前（科目未分類）
「72歳の男性。以前より発作性心房細動を指摘されていた。事務作業中に倒れたが、呼びかけには何とか返答できた。右上下肢は全く動かず、頭痛、嘔吐はなかった。」入院後3日目から意識レベルは低下し、4日目には半昏睡となった。この原因として最も疑わなければならないのはどれか。
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正解: 2
正答
2
この問題のポイント
脳塞栓後、数日たって意識障害が悪化した原因を推定する連問です。
塞栓性脳梗塞で起こりやすい再開通と出血性変化を考えます。
解説
前問の症例は心房細動を背景とする脳塞栓が最も考えられます。塞栓子が移動・溶解して閉塞血管が再開通すると、虚血によって傷んだ血管から梗塞巣へ出血し、出血性梗塞を起こすことがあります。これにより脳浮腫や頭蓋内圧亢進が増悪し、発症数日後に意識レベルが低下することがあります。
急性心不全や徐脈だけでは、片麻痺を伴う脳梗塞後の進行性意識障害を最もよく説明できません。脳動脈瘤破裂なら突然の激しい頭痛やくも膜下出血の所見が予想され、今回の経過とは合いにくいです。
選択肢の確認
- 1．急性心不全：誤り。急性心不全でも意識低下は起こり得ますが、脳塞栓後数日で進行する半昏睡の原因としては出血性梗塞を優先します。
- 2．出血性梗塞：正しい。塞栓性梗塞では血流再開に伴い梗塞巣へ出血する出血性梗塞が起こり、意識障害が悪化することがあります。
- 3．徐脈：誤り。徐脈は頭蓋内圧亢進時にみられることがありますが、原因病態そのものではありません。
- 4．脳動脈瘤破裂：誤り。脳動脈瘤破裂では突然の激しい頭痛やくも膜下出血が典型で、入院後数日に徐々に悪化する本経過とは合いにくいです。
覚えるポイント
- 心原性脳塞栓では出血性梗塞を起こしやすい。
- 再開通した血管から虚血性梗塞巣へ出血する。
- 意識悪化は脳浮腫・頭蓋内圧亢進も示唆する。
- 脳梗塞後の急な神経症状悪化は緊急再評価が必要。