19AM47｜第19回 はり師・きゅう師国家試験 過去問

正答

1

この問題のポイント

食道静脈瘤の成り立ちを問う問題です。門脈圧亢進という一語にたどり着けるかが鍵です。

解説

食道静脈瘤は、食道下部の粘膜下静脈が拡張して瘤状に隆起したものです。その原因は、門脈圧亢進です。

門脈は、消化管や脾臓からの静脈血を集めて肝臓に運びます。肝硬変では、肝細胞の壊死と再生、線維化により再生結節が形成され、肝内の血管構築が乱れて門脈から肝臓へ血液が流れ込みにくくなります。その結果、門脈の圧が上昇します。

行き場を失った血液は、門脈系と大静脈系をつなぐ側副血行路へ流れ込みます。代表的な側副路は3つです。食道下部の静脈(左胃静脈と奇静脈をつなぐ経路)が拡張すると食道静脈瘤となり、臍周囲の腹壁皮下静脈が拡張するとメデューサの頭となり、直腸下部の静脈が拡張すると痔核となります。したがって、食道静脈瘤を認めた場合に最も考えられる原因は肝硬変であり、正答は1です。

食道静脈瘤は破裂すると大量吐血をきたし、生命に関わります。設問の患者は吐血を呈しており、緊急の内視鏡的止血術などが必要な状態です。肝硬変ではさらに、低アルブミン血症と門脈圧亢進による腹水、脾腫と脾機能亢進による血小板減少、アンモニアの処理低下による肝性脳症、黄疸、くも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房がみられます。

他の選択肢を確認します。肺うっ血は左心不全により肺静脈系に血液が滞る状態で、呼吸困難や血性泡沫状痰をきたしますが、門脈系とは無関係です。腹膜炎は腹膜の炎症で、腹痛、筋性防御、反跳痛を特徴とします。心臓弁膜症は弁の狭窄や閉鎖不全で、右心不全が進めばうっ血肝を生じますが、食道静脈瘤の典型的な原因ではありません。

選択肢の確認

1．肝硬変
正しい。門脈圧亢進により食道静脈瘤を生じます。

2．肺うっ血
誤り。左心不全による肺静脈系のうっ滞であり門脈系と無関係です。

3．腹膜炎
誤り。腹膜の炎症であり静脈瘤の原因ではありません。

4．心臓弁膜症
誤り。食道静脈瘤の典型的な原因ではありません。

覚えるポイント

• 食道静脈瘤＝門脈圧亢進。最も多い原因は肝硬変。
• 側副血行路＝食道静脈瘤、メデューサの頭、痔核。
• 肝硬変の他の所見＝腹水、脾腫と血小板減少、肝性脳症、黄疸、くも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房。