25PM121｜第25回 はり師・きゅう師国家試験 過去問

正答

4

この問題のポイント

SOAP形式による診療記録の構成を問う問題です。

解説

SOAPは、問題志向型診療記録(POMR)における記載の形式で、次の四つの頭文字をとったものです。

S(Subjective、主観的情報)＝患者本人が語った内容。主訴、現病歴、症状の経過、自覚症状、医療面接で得た情報、生活歴や既往歴に関する本人の語りがこれにあたります。

O(Objective、客観的情報)＝施術者が観察と検査によって得た情報。他覚的所見、視診、触診、脈診、舌診、腹診、徒手検査の結果、可動域の測定値、バイタルサインなどがこれにあたります。

A(Assessment、評価)＝SとOを統合して施術者が下した判断。病態の解釈、東洋医学的な弁証、問題点の整理、そして治療経過の評価がこれにあたります。したがって「治療経過の評価」が正答です。

P(Plan、計画)＝評価に基づいて立てた方針。治療内容(選穴、手技、刺激量)、施術の頻度、生活指導、次回までの課題、必要に応じた医療機関への紹介がこれにあたります。

これに照らすと、医療面接の内容はSに、他覚的所見はOに、治療内容はPに該当します。

診療記録は、施術の質を保ち、経過を客観的に追い、他の施術者や医療機関と情報を共有するために不可欠です。また、施術者には守秘義務があり、記録の管理には十分な配慮が求められます。あわせて、緊急性のある所見(いわゆるレッドフラッグ)を認めた場合には、その旨と紹介の判断を記録に残すことが重要です。

選択肢の確認

1．医療面接の内容
誤り。S(主観的情報)に該当します。

2．他覚的所見
誤り。O(客観的情報)に該当します。

3．治療内容
誤り。P(計画)に該当します。

4．治療経過の評価
正しい。A(評価)に該当します。

覚えるポイント

• S＝主観的情報(患者の語り、医療面接)、O＝客観的情報(他覚所見、検査、四診)。
• A＝評価(病態の解釈、弁証、治療経過の評価)、P＝計画(治療内容、選穴、生活指導、紹介)。
• 記録は施術の質の保証、経過の把握、他機関との情報共有のために不可欠。
• 施術者には守秘義務がある。記録の管理に配慮する。