26AM76｜第26回 はり師・きゅう師国家試験 過去問

正答

2

この問題のポイント

ネフローゼ症候群における浮腫の機序を問う問題です。

解説

前問と同じ症例で、尿蛋白4プラス、低蛋白血症、低アルブミン血症、高コレステロール血症、浮腫という所見から、ネフローゼ症候群と判断されます。

浮腫の機序を確認します。ネフローゼ症候群では、糸球体の障害によって大量の蛋白質(主にアルブミン)が尿へ漏れ出し、その結果血中のアルブミンが減少します。

アルブミンは、血漿の膠質浸透圧を生み出す中心的な蛋白質で、水を血管内に引き止める働きをしています。したがって、アルブミンが減ると血漿膠質浸透圧が低下し、水が血管内にとどまれずに間質へ移動して浮腫が生じます。したがってこれが正答です。

さらに、血管内の水分が減ることで循環血液量が低下し、それを感知した腎がレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系を活性化させてナトリウムと水を貯留するため、浮腫がいっそう強まります。治療では、原因疾患に対する治療(副腎皮質ステロイド薬など)に加えて、塩分の制限と利尿薬が用いられます。

静水圧の上昇は、毛細血管内圧の上昇による浮腫の機序です。心不全、静脈血栓症、下肢静脈瘤による浮腫がこれにあたります。この症例の中心的な機序ではありません。

血管透過性亢進は、炎症、アレルギー、熱傷、敗血症によって血管壁の透過性が高まり、血漿成分が漏れ出す機序です。局所の炎症性浮腫や、じんま疹の膨疹がこれにあたります。

リンパ液のうっ滞は、リンパ浮腫の機序です。乳癌や子宮癌の手術におけるリンパ節の郭清、放射線療法、フィラリア症によって生じます。組織間質の蛋白質濃度が高くなるため、進行すると押しても圧痕が残りにくくなり、皮膚が硬く厚くなります。

浮腫の四つの機序(静水圧の上昇、膠質浸透圧の低下、血管透過性の亢進、リンパ還流の障害)を軸に、原因疾患を整理して覚えることが重要です。

選択肢の確認

1．静水圧の上昇
誤り。心不全や静脈のうっ滞による機序です。

2．血漿膠質浸透圧の低下
正しい。低アルブミン血症により水を血管内に保てなくなります。

3．血管透過性亢進
誤り。炎症やアレルギーによる機序です。

4．リンパ液のうっ滞
誤り。リンパ節郭清後などのリンパ浮腫の機序です。

覚えるポイント

• ネフローゼ症候群＝大量の蛋白尿→低アルブミン血症→膠質浸透圧の低下→浮腫。
• 診断基準＝一日3.5グラム以上の蛋白尿と血清アルブミン3.0グラム毎デシリットル以下。
• 浮腫の四機序＝静水圧の上昇(心不全)、膠質浸透圧の低下(ネフローゼ、肝硬変)、透過性亢進(炎症)、リンパ還流障害。
• 治療＝原因への治療、塩分制限、利尿薬。感染と血栓症の合併に注意する。