発達障害と知的障害を、医学・教育・制度で整理する

知的発達症と自閉スペクトラム症を分けて考える

まず医学の視点から、同じように見える困りごとを分けます。知的発達症では、知的機能と、日常生活で求められる適応機能の両方を評価します。発達期からの経過を確かめ、知能検査の点数だけで診断や支援量を決めません。例えば、言葉の理解、金銭管理、対人関係、身の回りのことなどに、どのような助けが必要かが重要です。[2]

自閉スペクトラム症（ASD）では、社会的コミュニケーション・対人相互作用の持続的な困難と、限定的・反復的な行動や興味などを、発達の経過や生活への影響と合わせて評価します。知的発達症を伴う人も、伴わない人もいます。言葉が流暢だから困りごとが少ない、とも限りません。[3]

「高機能自閉症」という呼び方を、知的な遅れがないという意味で見かけることがあります。しかし、それは生活全体が容易であることや、支援が不要であることを示しません。知能検査の各指標の違いは得意・不得意を考える材料ですが、知能検査のWAISやWISCの凹凸だけでASDを診断することはできません。[2, 3]

精神疾患の診断分類であるDSMの古い版では、自閉性障害やAsperger障害などが広汎性発達障害の枠で扱われていました。DSM-5ではこれらをASDへ統合しています。一方、法律、行政文書、教育資料、試験の項目表には、作成時期や目的に応じて別の表現が残ることがあります。[3]

資料を比べるときは、分類の名称・版・目的をそろえます。医学的な診断名が更新されても、法律や教育資料が同時に同じ呼び方へ変わるとは限りません。

困難の特徴を確かめることは、学び方の工夫につながります。医療の診断分類と教育上の区分の言葉が違っても、同じ子どもを異なる目的で捉えている場合があります。場面緘黙は、その違いを具体的に考えられる例です。[6, 10, 11]

場面緘黙は、「話さないと決めている」状態ではない

家などでは話せるのに、学校など特定の場面で話すことが難しい。場面緘黙（選択性緘黙）は、そのような不安と関係する状態として理解します。聞こえや言語の評価、ASDなどの併存の検討も必要で、「家で話せるから、学校でも努力すればよい」と迫る対応は避けます。[6]

医学的な診断分類で不安症として扱うこと、日本の教育で情緒障害として支援を考えること、発達障害者支援法による支援の対象となることは矛盾しません。法制度の対象範囲は、DSMの神経発達症と完全には一致しないためです。[6, 10, 11] 分類表を行き来するときは目的を確かめ、安心して参加できる方法から段階的に支えることへ戻ります。不登校全体を一つの情緒の障害で説明したり、親の育て方に原因を決めたりはしません。

医学的な評価が進んでも、診断名をそのまま学校の種類へ置き換えることはできません。教室でどの条件なら取り組めるか、どんな指導が必要かという問いに戻って、学ぶ場を考えます。

学ぶ場所は、診断名だけでは決まらない

学ぶ場所と支援内容は、教育的ニーズ、本人と保護者の意向、専門的な意見、学校や地域の状況などを踏まえて考えます。[6] 通級による指導は、通常の学級に在籍して大部分の授業を受けながら、一部の時間に障害に応じた特別な指導を受ける仕組みです。[14]

学校教育法第72条は、特別支援学校の対象として、視覚障害・聴覚障害・知的障害・肢体不自由・病弱を挙げています。ASDという診断名だけが、この五つの区分の一つになるわけではありません。一方、知的障害などを併せもつ場合もあり、「ASDのある子は特別支援学校に行かない」という意味でもありません。[7] 特別支援学級・特別支援学校も含め、就学後もその時点での適切さを見直します。[6]

障害者基本法の定義は、身体・知的・精神の機能の障害だけでは完結しません。障害と社会的障壁により、継続して日常生活や社会生活に相当の制限が生じることを含みます。発達障害は、この条文では精神障害に含めて記されています。これは医療上の個々の診断を一つにまとめる、という意味ではありません。[1]

三つの手帳は、対象と認定の仕組みが異なる

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手帳は支援につながる仕組みですが、手帳の有無と、全てのサービスの利用要件は同じではありません。療育手帳の基準を全国一律の「IQ70以下だけ」と決めつけず、必要な支援ごとに対象と手続きを確認します。[8]

医療費を支える自立支援医療も、精神通院・更生・育成で目的と対象が異なります。手帳があるか、何歳かという一項目だけで全ての適用を決めず、必要な治療と制度ごとの条件を公式資料で確認します。[9, 12, 13]

理解のための架空例です。口頭の指示を続けて受けると教室で取り組めず、手順を文字で示すと始められる子どもを考えます。医療では、聞こえ・言葉の理解・注意・発達の経過などを評価します。教育では、指示を短くする、手順を見える形にするなど、授業に参加しやすい方法を考えます。制度では、必要な支援の利用条件と相談先を確認します。同じ子どもへの三つの問いが、図1の三つの物差しです。この情報だけで診断や制度利用は決まりませんが、取り組みやすい条件は支援の手掛かりになります。

文字で手順を示すと取り組めたことは、参加しやすい条件の手掛かりです。しかし、それだけでASD・ADHD・知的障害などの診断はできません。医療で評価を進める間にも、学校では有効だった支援を共有できます。制度の相談では、その支援に必要な窓口と利用条件を確かめます。

問1　場面緘黙は医学では不安症、教育では情緒障害。どちらかが誤り？

分類の目的が違うため、矛盾とは限りません。医学の診断、教育上の支援、法律の対象範囲を区別します。資料の名称・版・目的をそろえて読むことが必要です。[6, 10, 11]

問2　ASDという診断が付けば、知能・学校・手帳の種類まで一度に決まる？

決まりません。知的障害の有無、教育的ニーズ、各手帳の認定条件は別々に評価します。流暢に話せることや検査の点数だけで、支援が不要だとも判断できません。[2, 3, 6, 8]

「書けない」を、どこで困るかに分ける

「書けない」ときには、答えを考えること、文字を思い出すこと、形を整えて手を動かすこと、途中までの手順を保つことを分けてみます。口頭なら答えられるか、見本があれば書けるか、長い課題の途中で止まるのか。条件を変えたときの違いから、詳しく評価する働きと、先に調整できる条件を探します。複数の困難が重なることもあるため、表の一行を一つの診断へ直結させずに読みます。[2, 4, 5]

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発達性協調運動症（DCD）では、年齢や学ぶ機会から期待される水準に比べ、協調運動の獲得や遂行が難しく、生活・学業・遊びなどに持続的な支障が生じます。不器用さの印象だけでなく、視覚の問題、神経・筋の疾患、知的発達なども評価します。単に経験が少ないこととの区別も必要です。[4]

発達性協調運動症（DCD）とASDは、別の評価軸をもつ神経発達症です。現在は併存し得るものとして評価します。「ASDがあればDCDは考えない」「DCDをASDの言い換えとして扱う」のどちらも適切ではありません。[3, 4]

注意欠如多動症（ADHD）は、不注意や多動性・衝動性が持続し、生活に支障を生じる神経発達症です。いくつかの症状が12歳より前からあり、学校と家庭など複数の場面で現れることを確認します。年齢に応じた症状数・持続期間などの条件もあり、落ち着きのなさ一つでは診断しません。睡眠障害や不安などでも似た状態が生じます。[5]