112C40｜第112回 医師国家試験 過去問
生後8か月の乳児。ぐったりしていると、母親に抱きかかえられて救急外来を受診した。児は呼吸、心拍および対光反射がなく、蘇生を試みたが反応なく、死亡が確認された。頭部や顔面に新旧混在した皮下出血の散在と両足底に多数の円形の熱傷痕とを認める。母親によるとこれまで病気を指摘されたことはなかったという。死後に行った頭部CTでは、両側に硬膜下血腫を認める。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正答
a 虐 待
この問題のポイント
乳児の説明困難な新旧混在の外傷、反復する特徴的な熱傷、硬膜下血腫を総合して身体的虐待を強く疑う。
解説
8か月児の死亡で、頭部・顔面に新旧の皮下出血が散在し、両足底に多数の円形熱傷痕、CTで両側硬膜下血腫を認める。異なる時期の損傷が複数あり、日常の偶発的な転倒だけでは説明しにくい部位と形の熱傷も伴っている。これらをまとめると、反復する身体的虐待が最も考えられる。
硬膜下血腫だけで虐待や加害者を断定するのではなく、外傷全体、発達段階、説明との整合性、他の疾患や事故の可能性を評価する。本例は複数の独立した所見が虐待を強く支持する。乳幼児突然死症候群〈SIDS〉は十分な死因検索を行っても原因が説明できない場合の診断であり、重大な外傷所見を認める本例をSIDSとして扱えない。所見を客観的に記録し、死因の評価と関係機関との連携につなげる。
選択肢の確認
a 虐 待
正しい。新旧の皮下出血、複数の円形熱傷痕、両側硬膜下血腫という組み合わせが、反復する身体的虐待を強く示唆する。
b 髄膜炎
誤り。髄膜炎は急変を来し得るが、新旧混在の打撲痕と特徴的な多発熱傷を説明できない。
c 先天性心疾患
誤り。先天性心疾患による急変だけでは、外傷や熱傷、硬膜下血腫の組み合わせを説明できない。
d 溶血性尿毒症症候群〈HUS〉
誤り。HUSでは溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害が中心で、円形熱傷の存在を説明できない。
e 乳幼児突然死症候群〈SIDS〉
誤り。SIDSは死因検索後にも原因不明であることが前提で、本例のような重大な外傷所見を無視して診断するものではない。
覚えるポイント
虐待は病歴・発達と外傷の整合性を総合評価する。死因を説明する外傷がある乳児死亡をSIDSとしない。
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