112C39｜第112回 医師国家試験 過去問
70歳の女性。数か月前から食後に心窩部痛があるため来院した。体温37.1℃。血圧124/62mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球432万、白血球7,600、血小板26万。血液生化学所見：総ビリルビン7.9mg/dL、直接ビリルビン5.2mg/dL、AST 271U/L、ALT 283U/L、ALP 2,118U/L（基準115～359）、γ-GTP 605U/L（基準8～50）、アミラーゼ42U/L（基準37～160）。CRP 6.1mg/dL。ERCPを別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: e
正答
e 胆管癌
この問題のポイント
直接ビリルビンと胆道系酵素の上昇から閉塞性黄疸を考え、胆管の不整な狭窄を結石の陰影欠損と区別する。
解説
総ビリルビン7.9mg/dLのうち直接型が5.2mg/dLと多く、ALP、γ-GTPも著明に上昇しており、胆汁流出障害を示す。ERCPでは肝門部に近い胆管に不整な狭窄を認め、その上流の肝内胆管が拡張している。胆管壁に沿って増殖する腫瘍性病変を考え、最も可能性が高いのは胆管癌である。
結石なら胆管内の造影欠損として描出されることが多く、Mirizzi症候群なら胆囊頸部・胆囊管結石による外側からの圧迫を考える。原発性胆汁性胆管炎は小型肝内胆管の障害であり、このような大きな胆管の局所狭窄とは異なる。ERCPの形態は診断の手掛かりで、実際にはCTやMRI等で広がりを評価し、胆汁細胞診や生検などを組み合わせて確定と治療方針につなげる。
選択肢の確認
a 原発性胆汁性胆管炎
誤り。慢性的に肝内の小胆管が障害される疾患で、ERCPで示された肝門部付近の限局した不整狭窄を説明しにくい。
b Mirizzi症候群
誤り。胆囊頸部などに嵌頓した結石が総肝管を外側から圧迫する病態である。本画像は胆管自体の不整狭窄が主体である。
c 総胆管結石
誤り。総胆管内の結石は通常、造影剤に囲まれる陰影欠損などを示す。提示像の狭窄形態は胆管癌をより疑う。
d 肝細胞癌
誤り。肝細胞由来の腫瘍であり、肝内腫瘤や背景肝疾患の情報がない。本例では胆管の病変が直接示されている。
e 胆管癌
正しい。不整な胆管狭窄と上流の胆管拡張、直接型優位の黄疸は胆管癌による胆道閉塞に合致する。
覚えるポイント
閉塞性黄疸では「どこで、どのように狭いか」を見る。不整な胆管狭窄は悪性病変を疑う。
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