112C51｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、51～53の問いに答えよ。 73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。 現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。 既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長161cm、体重59kg。体温36.1℃。脈拍76/分、整。血圧104/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難〈asterixis〉を認める。両下腿に浮腫を認める。 検査所見（3週間前のかかりつけ医受診時）：血液所見：赤血球368万、Hb 11.8g/dL、Ht 38％、白血球3,800、血小板4.0万、PT-INR 1.3（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.1g/dL、総ビリルビン1.8mg/dL、AST 78U/L、ALT 66U/L、LD 277U/L（基準176～353）、ALP 483U/L（基準115～359）、γ-GTP 132U/L（基準8～50）、血糖98mg/dL。 確認すべき症状として最も重要なのはどれか。
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正解: e
正答
e 便 秘
この問題のポイント
肝硬変患者の傾眠と羽ばたき振戦から肝性脳症を疑い、便秘など修正可能な誘因を確認する。
解説
C型肝炎による肝硬変、腹水、食道静脈瘤の既往があり、傾眠と固定姿勢保持困難〈asterixis、羽ばたき振戦〉を認める。肝機能低下や門脈体循環シャントにより腸管由来のアンモニアなどを十分に処理できず、脳機能が障害される肝性脳症が有力である。発症時には脳症そのものの治療に加えて、誘因を探して是正する。
便秘で腸管内容物が長く停滞すると、細菌による窒素化合物の分解や毒性物質の吸収が増えて脳症を誘発し得るため、最終排便や便通の変化を確認する。消化管出血、感染、脱水、電解質異常、鎮静薬も重要な誘因である。黒色便や発熱がないことだけでこれらを完全に除外せず、低血糖や頭蓋内病変など意識障害の別原因も並行して評価する。
選択肢の確認
a けいれん
誤り。けいれんの有無は意識障害の鑑別で重要だが、本例の肝性脳症の誘因として選択肢中最も確認したいのは便秘である。
b 頭 痛
誤り。頭痛があれば頭蓋内病変などを考えるが、提示所見は肝性脳症を強く示しており、最適な誘因の確認項目ではない。
c 動 悸
誤り。動悸は不整脈などの手掛かりだが、脈拍は整で循環も保たれ、肝性脳症の典型的誘因ではない。
d 腹 痛
誤り。腹痛は腹膜炎などの手掛かりで確認する価値はあるが、本例で便通の聴取を上回る最適な選択肢ではない。
e 便 秘
正しい。便秘は腸内でのアンモニアなどの産生・吸収を増やし、肝性脳症を誘発するため、排便状況を確認する。
覚えるポイント
肝硬変＋傾眠＋asterixisでは肝性脳症。便秘・出血・感染・脱水・薬剤を誘因として探す。
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