115A21｜第115回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。発熱と全身の皮疹を主訴に来院した。8年前に尋常性乾癬と診断され副腎皮質ステロイド外用薬を塗布していた。7日前から39℃台の発熱とともに、急速に紅斑が全身に拡大したため受診した。受診時紅斑上に径5mmまでの小膿疱が多発し、集簇する。地図状舌を認める。血液所見：白血球16,000（桿状核好中球15％、分葉核好中球70％、好酸球3％、単球5％、リンパ球7％）。血液生化学所見：血清アルブミン3.0g/dL。CRP 15.0mg/dL。膿疱からの細菌培養検査は陰性、真菌鏡検とTzanck試験はいずれも陰性であった。皮膚生検でKogoj海綿状膿疱を認める。体幹の写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
- a 膿疱性乾癬
解説
尋常性乾癬の既往があり、高熱とともに全身の紅斑上へ無菌性の小膿疱が急速に多発しています。さらに、膿疱培養は陰性で、皮膚生検ではKogoj海綿状膿疱を認めるため、最も考えられるのは膿疱性乾癬です。
膿疱性乾癬は、尋常性乾癬を背景に全身の紅斑と膿疱、発熱、炎症反応上昇を伴って発症することがある重症型です。地図状舌を伴うこともあり、この症例の経過とよく合います。
各選択肢の検討
a 膿疱性乾癬
正しいです。乾癬の既往、発熱、全身紅斑、無菌性膿疱、Kogoj海綿状膿疱という組合せが典型的です。b 伝染性膿痂疹
誤りです。細菌感染による膿疱や痂皮が主体で、通常は細菌培養陽性となります。乾癬の既往やKogoj海綿状膿疱とは合いません。c 疱疹状皮膚炎
誤りです。強いそう痒を伴う小丘疹、水疱が肘、膝、臀部などに出やすく、グルテン感受性腸症やIgA沈着が重要です。本症例のような全身性の無菌性膿疱とは異なります。d Kaposi水痘様発疹症
誤りです。単純ヘルペスウイルス感染が背景で、びらんや臍窩をもつ小水疱が多発します。Tzanck試験陰性である点も合いません。e ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群
誤りです。ブドウ球菌毒素による表皮剝離が主体で、小児に多く、細菌感染との関連が強い病態です。乾癬の既往やKogoj海綿状膿疱とは結びつきません。
覚えるポイント
- 乾癬の既往＋高熱＋全身の無菌性膿疱なら、まず膿疱性乾癬を考えます。
- Kogoj海綿状膿疱は膿疱性乾癬で重要な病理所見です。
- 細菌培養陰性であることも、感染性膿疱症との鑑別に役立ちます。