115A36｜第115回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。下腹部の緊満と排尿ができないことを主訴に受診した。今朝、自宅で脚立から足を踏みはずして会陰部を打撲した。受診時、外尿道口からの出血を認める。意識は清明。身長168cm、体重72kg。体温36.7℃。脈拍72/分、整。血圧124/84mmHg。呼吸数20/分。会陰部の自発痛を訴え、皮下の膨隆と圧痛を認める。下腹部は緊満している。血液所見：赤血球450万、Hb 14.1g/dL、Ht 42％、白血球13,200、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン1.2mg/dL、AST 23U/L、ALT 22U/L、LD 179U/L、（基準120～245）、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸5.5mg/dL、血糖98mg/dL、Na 141mEq/L、Cl 104mEq/L、Ca 9.9mg/dL。腹部エックス線写真では骨盤骨折を認めない。骨盤部CTでは会陰部に血腫を認める。逆行性尿道造影では膜様部尿道で造影剤の尿道外の溢流を認め、膀胱は造影されない。 まず行う処置として適切なのはどれか。
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正解: c
正解
- c 膀胱瘻を造設する
解説
この症例では、
- 会陰部打撲
- 外尿道口からの出血
- 排尿不能
- 会陰部血腫
- 逆行性尿道造影で尿道外への造影剤漏出
を認めており、尿道損傷が明らかです。
このような場合、まず必要なのは安全に尿路を確保することであり、適切なのは膀胱瘻造設です。
なぜ膀胱瘻か
尿道損傷がある状態で無理に尿道カテーテルを入れると、損傷を悪化させる可能性があります。
そのため、急性期は経尿道ではなく膀胱瘻で尿を逃がすのが基本です。
各選択肢の検討
a 血液透析を行う。
腎不全の所見はなく、適応ではありません。b 腎瘻を造設する。
上部尿路閉塞に対する処置であり、この症例の第一選択ではありません。c 膀胱瘻を造設する。
正しいです。下部尿路損傷の急性期対応として適切です。d 尿管ステントを留置する。
尿管狭窄や上部尿路障害に対する処置であり、尿道損傷には適しません。e 外腸骨動脈の塞栓術を行う。
動脈性出血の制御が必要な状況ではありません。
ひっかけポイント
会陰部打撲で
- 外尿道口出血
- 排尿不能
- 会陰部血腫
があれば、まず尿道損傷を考えます。
そして、急性期に最優先されるのは尿の逃げ道を確保することです。
覚えるポイント
- 尿道損傷では無理なカテーテル挿入を避ける
- 急性期は膀胱瘻で尿路確保、が基本です。