118E27｜第118回 医師国家試験 過去問
11歳の男児。下腹部痛を主訴に学校の先生に連れられて来院した。午後から急に下腹部痛が出現し、徐々に増強して我慢できなくなったため受診した。体温36.8℃。脈拍108/分、整。血圧118/62 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、下腹部に軽度の圧痛を認めるが、筋性防御および反跳痛は認めない。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。鼠径部に腫瘤を触れない。左陰嚢は右陰嚢に比較して腫大し、透光性は無く、軽度の発赤と著明な圧痛を認める。カラードプラ陰嚢部超音波検査で左精巣実質内の血流信号が乏しい所見が認められた。 診断はどれか。
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正解: d
正解
d 精巣捻転症
診断の決め手
この症例では、
- 急激に発症した強い痛み
- 左陰嚢の腫大
- 著明な圧痛
- 透光性がない
- カラードプラで精巣血流が乏しい
という所見がそろっており、精巣捻転症が最も典型的です。
病態
精巣捻転症は、精索がねじれて精巣への血流が障害される病態です。
放置すると虚血が進み、短時間で精巣壊死に至るため、泌尿器科救急として扱います。
なぜ緊急性が高いか
発症からの時間が短いほど精巣温存の可能性が高く、一般に6時間以内の対応が重要です。
そのため、診断を疑った時点で速やかな泌尿器科対応が必要になります。
下腹部痛でも見逃さない
小児では、精巣痛をはっきり訴えず、下腹部痛を主訴に来院することがあります。
この問題でも、腹部所見は軽い一方で陰嚢所見が強く、急性陰嚢の評価が重要です。
各選択肢の整理
a 精巣腫瘍
誤りです。
多くは無痛性腫大で見つかります。
急激な激痛や血流低下は典型的ではありません。
b 精巣水瘤
誤りです。
水瘤では透光性が陽性になるのが基本です。
本症例では透光性がなく、強い圧痛もあり合いません。
c 精索静脈瘤
誤りです。
思春期以降に多く、立位で増強する「袋の中の虫」のような触知が特徴です。
急性発症の強い痛みや精巣血流低下は典型的ではありません。
d 精巣捻転症
正しいです。
急性陰嚢痛と血流低下の組合せは、この診断を最優先に考えます。
e 鼠径ヘルニア
誤りです。
鼠径部や陰嚢への腫瘤が手がかりになりますが、本症例では鼠径部に腫瘤を触れません。
また、ドプラ所見も精巣捻転を支持します。
ひっかけポイント
急性陰嚢痛では、精巣上体炎や水瘤と迷いやすいですが、
- 突然発症
- 著明な圧痛
- ドプラで血流低下
があれば、まず精巣捻転を考えます。
覚えるポイント
急性陰嚢痛＋血流低下＝精巣捻転症 です。
診断を迷って待つのではなく、救急として迅速に対応することが大切です。