115A39｜第115回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。ふらつきと複視を主訴に来院した。10日前に38℃の発熱と咽頭痛が出現したため自宅近くの診療所を受診し、感冒として投薬を受け、7日前に症状が軽快した。2日前からテレビの画面が二重に見えることに気付いた。昨日から、歩行時にふらついて転びそうになることが増えてきた。これらの症状が徐々に進行してきたため受診した。意識は清明。体温36.5℃、脈拍68/分、整。血圧120/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察では、両眼とも垂直、水平方向の眼球運動制限を認め、正面視以外で複視を自覚する。眼振は認めない。四肢筋力は正常だが、四肢腱反射はすべて消失している。Babinski徴候は陰性。膝踵試験は両側とも拙劣で、歩行は可能だが歩隔は広く不安定である。感覚障害は認めない。尿所見、血液所見に異常を認めない。 この患者と同様の発症機序と考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
- e Guillain-Barré症候群
解説
この症例では、
- 先行感染
- 眼球運動障害
- 失調
- 腱反射消失
という組み合わせがあり、フィッシャー症候群を考えます。
フィッシャー症候群は、Guillain-Barré症候群関連疾患として位置づけられ、感染後自己免疫性機序で発症します。
したがって、同様の発症機序をもつのはGuillain-Barré症候群です。
病態の整理
フィッシャー症候群では、典型的に
- 外眼筋麻痺
- 失調
- 腱反射消失
の三徴を示します。
これはGuillain-Barré症候群と同じく、感染後に誘導された自己抗体による免疫学的障害が背景にあります。
各選択肢の検討
a 重症筋無力症
眼症状は起こりますが、腱反射消失や失調は典型ではなく、発症機序も異なります。b 多発性硬化症
中枢神経の脱髄疾患であり、感染後自己免疫という点で完全に同じ機序とはいえません。c 進行性核上性麻痺
神経変性疾患であり、急性発症でも感染後でもありません。d 筋萎縮性側索硬化症
運動ニューロン疾患であり、発症機序は全く異なります。e Guillain-Barré症候群
正しいです。感染後自己免疫性ニューロパチーという点で共通します。
ひっかけポイント
複視があるため重症筋無力症を考えやすいですが、この症例では腱反射消失と失調が重要です。
この2つがそろうことで、病変は神経筋接合部ではなく、Guillain-Barré症候群関連疾患の方向に傾きます。
覚えるポイント
- 先行感染後
- 眼球運動障害
- 失調
- 腱反射消失
この組み合わせなら、フィッシャー症候群を考え、発症機序はGuillain-Barré症候群と同系統です。
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