115F71｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 69歳の男性。物忘れを心配した家族に伴われて来院した。 現病歴：約1年半前から予定を忘れてしまうことが多くなった。約1年前から、日中、呼びかけへの応答が鈍くなる時間帯があることに気付かれるようになった。半年前から、時折、知らない子どもが隣の部屋で遊んでいると訴えるようになった。これらの症状が徐々に悪化するため来院した。 既往歴：20歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現 症：意識は清明。意思疎通は可能である。礼節は保たれている。日付の失見当識を認める。失語、失行は認めない。身長170cm、体重60kg。体温36.4℃。脈拍92/分、整。血圧140/78mmHg。長谷川式簡易知能評価スケールは20点（30点満点）。脳神経系に異常を認めない。四肢筋力は正常だが、四肢に軽度の歯車様筋強剛を認める。歩行時の姿勢は前傾しており、歩幅はやや小刻みである。腱反射は正常。運動失調、感覚障害を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球437万、Hb 13.5g/dL、Ht 42%、白血球6,500、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン4.6g/dL、総ビリルビン1.3mg/dL、AST 21U/L、ALT 17U/L、アンモニア45μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸7.2mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c 5.3%（基準4.6〜6.2）、Na 142mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 102mEq/L。頭部MRIでは軽度の大脳萎縮がみられる。脳血流SPECTを別に示す。 受診から2か月後、歩行中に転倒して右上腕骨を骨折し、手術のため入院となった。右上腕部の疼痛を訴え、夜間不眠、興奮状態となり、自分が病院へ入院していることが理解できず病棟内を徘徊するようになった。また、幻覚症状が悪化した。これらの症状には日内変動がみられた。 まず行うべき対応はどれか。
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正解: e
正解
e 照明の調整による生活リズムの確保
解説
この場面でまず考えるべきなのは、せん妄です。
転倒による疼痛、手術、入院という環境変化をきっかけに、
- 夜間不眠
- 興奮
- 徘徊
- 幻覚の悪化
- 日内変動
を認めており、レビー小体型認知症にせん妄が重なった状態と考えるのが自然です。
まず行うべきこと
せん妄への初期対応は、非薬物的介入が基本です。
とくに重要なのは、
- 昼夜の区別をつける
- 見当識を保つ
- 不安を減らす
- 安全を確保する
ことです。
そのため、最初に行うべき対応は照明の調整による生活リズムの確保です。
なぜ照明調整が重要か
日中は明るくして覚醒を促し、夜間は静かで暗い環境を整えることで、睡眠覚醒リズムを保ちやすくなります。
さらに、
- 時計やカレンダーを見やすく置く
- 家族写真など安心できるものをそばに置く
- 必要な眼鏡や補聴器を使う
- 疼痛や便秘、尿閉、感染などの誘因を評価する
といった対応も重要です。
薬をすぐ使わない理由
レビー小体型認知症では、薬剤への過敏性が問題になります。
抗精神病薬
錐体外路症状や過鎮静を起こしやすく、病状を悪化させることがあります。ベンゾジアゼピン系薬
せん妄を悪化させたり、転倒や過鎮静の原因になったりします。抗コリン薬
認知機能低下やせん妄をさらに悪化させやすく、不適切です。
したがって、まずは環境調整を中心とした非薬物療法が優先されます。
各選択肢の整理
a 家族の面会禁止
誤りです。家族の存在は安心につながることが多く、むしろせん妄軽減に役立つことがあります。b 抗コリン薬の投与
誤りです。せん妄や認知機能障害を悪化させやすいため不適切です。c 抗精神病薬の投与
誤りです。どうしても危険が高い場合には慎重投与を考えますが、まず行うべき対応ではありません。d ベンゾジアゼピン系薬の投与
誤りです。せん妄の増悪や過鎮静を招きやすく、第一選択ではありません。e 照明の調整による生活リズムの確保
正しいです。最も安全で基本的な初期対応です。
ひっかけポイント
興奮や幻覚が強いと、すぐに薬物療法を選びたくなります。
しかし国試では、せん妄の初期対応はまず非薬物的介入であることが重要です。
とくにレビー小体型認知症では、抗精神病薬への過敏性が有名であり、この点が大きなひっかけになります。
覚えるポイント
- 入院、手術、疼痛を契機に起こる急な混乱はせん妄を考える
- まずは環境調整、睡眠覚醒リズムの是正、誘因検索
- レビー小体型認知症では抗精神病薬に注意
この問題では、まず安全な非薬物療法から始めるという順序を押さえておくことが大切です。
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