117A15｜第117回 医師国家試験 過去問
62歳の女性。皮疹と発熱を主訴に来院した。7日前から感冒症状があり市販の総合感冒薬を内服している。前日から顔面と四肢体幹に紅斑が出現し、口内の痛みと発熱も出現した。体温38.5℃。顔面、四肢および体幹の広範囲の皮膚に紅斑、水疱およびびらんがみられる。水疱とびらんの範囲は体表面積の40％以上である。眼球結膜充血と口唇痂皮、口腔粘膜にもびらんがみられる。顔面と左上腕の写真（A、B）を別に示す。内服している総合感冒薬のリンパ球刺激試験358％（基準180未満）、抗ヒトヘルペスウイルス6 IgG抗体価10倍（基準10以下）で、3週間後の採血で、抗ヒトヘルペスウイルス6 IgG抗体価10倍であった。 最も考えられるのはどれか。
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正解: c
正解
c 中毒性表皮壊死症
判断のポイント
この症例では、薬剤内服後に
- 高熱
- 広範な紅斑、水疱、びらん
- 眼、口唇、口腔粘膜の病変
- 体表面積 40％以上 の表皮障害
を認めています。
この組合せは 中毒性表皮壊死症、TEN に典型的です。
まず面積で整理する
SJS と TEN は、表皮剥離面積で整理すると覚えやすくなります。
- 10％未満 → Stevens-Johnson 症候群
- 10〜30％ → SJS/TEN overlap
- 30％超 → 中毒性表皮壊死症、TEN
この症例は 40％以上 なので、TEN と判断します。
この症例で TEN を支持する所見
- 感冒薬内服後の発症
- 広範囲の水疱、びらん
- 粘膜病変が強い
- 皮膚障害面積が 30％を大きく超える
これらは重症薬疹の中でも TEN を強く示します。
DIHS ではない理由
薬剤過敏症症候群、DIHS では
- 通常、原因薬開始から 2〜6週 で発症しやすい
- 顔面浮腫
- 肝機能障害
- 好酸球増多
- HHV-6 再活性化
が重要です。
この症例では、HHV-6 抗体価の上昇がない ことも、DIHS より TEN を支持します。
各選択肢の検討
a 固定薬疹
誤りです。
固定薬疹は、同じ薬で同じ部位に再発しやすいのが特徴で、本症例のような広範囲の表皮壊死とは合いません。
b 多形滲出性紅斑
誤りです。
標的状病変が主体で、ここまで広範囲の表皮剥離や重篤な粘膜障害は通常前面に出ません。
c 中毒性表皮壊死症
正しいです。
表皮障害面積が 30％超 であり、粘膜病変を伴う重症薬疹です。
d 薬剤過敏症症候群
誤りです。
DIHS では発症時期や HHV-6 再活性化が重要です。
この症例は、病変の広がりと表皮壊死の程度から TEN が適切です。
e 急性汎発性発疹性膿疱症
誤りです。
膿疱主体の薬疹であり、本症例のような水疱、びらん、広範な表皮壊死とは異なります。
ひっかけポイント
この問題では、薬剤性の重症皮膚障害という点で DIHS と迷いやすいですが、表皮剥離面積 と HHV-6 抗体価の変化 が決め手です。
面積が 30％を超えたら TEN をまず考えます。
まとめ
最も考えられるのは、c 中毒性表皮壊死症 です。