112D59｜第112回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。発熱と皮疹とを主訴に来院した。5日前から持続する38℃台の発熱と顔面、頸部および体幹を中心に紅斑が出現し、次第に拡大融合したために受診した。三叉神経痛に対し6週間前からカルバマゼピンを内服中であった。体温38.6℃。脈拍88/分、整。血圧140/86mmHg。口腔粘膜と咽頭とに異常を認めなかった。頸部と鼠径部とに径2cmのリンパ節を2個ずつ触知した。肝・脾は触知しなかった。血液所見：赤血球420万、Hb 14.0g/dL、Ht 43％、白血球16,000（桿状核好中球7％、分葉核好中球49％、好酸球23％、単球6％、リンパ球12％、異型リンパ球3％）、血小板34万。血液生化学所見：総ビリルビン1.0mg/dL、AST 110U/L、ALT 345U/L、γ-GTP 250U/L（基準8～50）、クレアチニン1.2mg/dL。免疫血清学所見：CRP 3.1mg/dL、VCA-IgG抗体陰性、抗EBNA抗体陰性、抗ヒトヘルペスウイルス6IgG抗体価20倍（基準10以下）。体幹部の写真を別に示す。 3週間後の採血で、抗ヒトヘルペスウイルス6IgG抗体価は1,280倍であった。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
薬開始から数週後の発熱、広範な発疹、好酸球増多、肝障害、HHV-6再活性化は薬剤性過敏症症候群〈DIHS〉の組合せです。
解説
カルバマゼピン開始6週間後に発熱と全身の紅斑が生じ、リンパ節腫脹、好酸球23％、異型リンパ球、肝障害を伴っています。HHV-6抗体価が20倍から1,280倍へ上昇し、再活性化を示唆します。遅れて発症し、薬の中止後も遷延・再燃し得る重症薬疹です。
写真は広範な紅斑を示しますが、口腔粘膜障害や広い表皮剝離は記載されていません。TENよりDIHSが合致します。原因薬の中止と全身臓器障害の評価を行い、重症度に応じた治療・長期観察が必要です。
選択肢の確認
a 麻 疹
誤り。麻疹ではカタル症状やKoplik斑、発疹の経過が手掛かりです。薬剤開始後の遅発性反応と好酸球増多を説明しません。
b 伝染性紅斑
誤り。パルボウイルスB19による疾患で、頰部紅斑や網目状紅斑が典型です。HHV-6再活性化と多臓器薬疹の組合せではありません。
c 伝染性単核球症
誤り。異型リンパ球・肝障害は似ますが、EBV抗体陰性、薬剤との時間関係、好酸球増多、HHV-6再活性化がDIHSを支持します。
d 中毒性表皮壊死症
誤り。TENでは広範な表皮壊死・剝離や粘膜障害が重要です。本例はそれらに乏しく、DIHSの特徴がそろいます。
e 薬剤性過敏症症候群
正しい。カルバマゼピンは代表的原因薬で、数週の潜伏、好酸球増多、肝障害、ウイルス再活性化が一致します。
覚えるポイント
- DIHSは薬剤開始から数週遅れて発症。
- 発疹だけでなく肝・腎障害とHHV-6再活性化を確認します。
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