112D58｜第112回 医師国家試験 過去問
45歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前にRaynaud現象と両手のこわばりが出現した。2か月前から労作時の息切れを自覚していたが、1週間前から増悪したため受診した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧130/80mmHg。呼吸数22/分。SpO2 95％（room air）。両肘関節より遠位部および背部に暗紫色斑と皮膚硬化とを認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音では、Ⅱ音の亢進と胸骨左縁第4肋間にⅢ/Ⅵの吸気で増強する収縮期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。血液所見：Hb 12.9g/dL、白血球7,800、血小板46万。血液生化学所見：尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、KL-6 430U/mL（基準500未満）。免疫血清学所見：CRP 1.4mg/dL、抗核抗体320倍（基準20以下）、抗Scl-70抗体240U/mL（基準7未満）。心電図で右心負荷所見を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。 次に行うべき検査はどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
全身性強皮症の息切れでは、間質性肺疾患だけでなく肺動脈性肺高血圧症を考えます。Ⅱ音亢進と右心負荷が重要な手掛かりです。
解説
Raynaud現象、皮膚硬化、抗Scl-70抗体陽性から全身性強皮症を考えます。呼吸音・胸部X線・KL-6に明らかな異常がない一方、Ⅱ音亢進、右心負荷、浮腫があります。吸気で増強する胸骨左縁の収縮期雑音は三尖弁逆流を示唆し、肺高血圧に伴う右心障害が疑われます。
まず心エコーで右心系の大きさ・機能、三尖弁逆流速度などを評価し、肺高血圧の可能性を推定します。確定診断や血行動態の分類には右心カテーテル検査が必要です。心エコーだけで肺動脈性肺高血圧症を確定するわけではありません。
選択肢の確認
a 冠動脈造影
誤り。冠動脈疾患が主に疑われる状況ではなく、まず非侵襲的に右心負荷と肺高血圧を評価します。
b 心エコー検査
正しい。右室機能や三尖弁逆流、推定肺動脈圧を評価する初期検査として適します。
c 気管支鏡検査
誤り。気道病変や感染などの評価に用いますが、本例の右心負荷所見の原因評価には直結しません。
d ポリソムノグラフィ
誤り。睡眠関連呼吸障害を調べる検査です。強皮症と右心所見からはまず肺高血圧を評価します。
e ガリウムシンチグラフィ
誤り。炎症性病変の評価に用いることがありますが、肺高血圧の初期スクリーニングには適しません。
覚えるポイント
- 強皮症の息切れ：間質性肺疾患と肺高血圧の両方。
- 心エコーで疑い、必要なら右心カテーテルで確定します。
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